Ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική

Το μέλλον είναι εδώ!

Η ανάπτυξη και η υιοθέτηση της ρομποτικής χειρουργικής έρχεται να επαληθεύσει τα πιο ελπιδοφόρα σενάρια για το μέλλον της ιατρικής, καθώς προσφέρει απόλυτη ακρίβεια, μικρότερες τομές, λιγότερο πόνο και ταχύτερη ανάρρωση στον ασθενή. Το ΥΓΕΙΑ, με γνώμονα την παροχή υπηρεσιών υγείας άριστης ποιότητας, ανανεώνει συνεχώς τον εξοπλισμό του, για να είναι πλήρως εναρμονισμένο με όλες τις τεχνολογικές εξελίξεις στον τομέα της ιατρικής. Ιδιαίτερα στον τομέα της ρομποτικά υποβοηθούμενης χειρουργικής και σε συνδυασμό με το έμπειρο και άρτια εκπαιδευμένο ιατρικό δυναμικό του, το ΥΓΕΙΑ διαθέτει, προς όφελος των ασθενών, ρομποτικό εξοπλισμό τελευταίας γενιάς: το υπερσύγχρονο ρομποτικό σύστημα DaVinci Xi, το νέο ρομποτικό σύστημα ΜΑΚΟ και το Υβριδικό Χειρουργείο. Παράλληλα, οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές που εφαρμόζονται, όπως η AMIS, η ΜΙΚ και η SuperPath, δίνουν το στίγμα της ποιοτικής υπεροχής του ΥΓΕΙΑ σε ένα ευρύ φάσμα ειδικοτήτων της ιατρικής. Στο αφιέρωμα αυτό, ιατροί του Ομίλου ΥΓΕΙΑ παρουσιάζουν την τεχνολογία και τις τεχνικές αιχμής που χρησιμοποιούνται στα Νοσοκομεία του Ομίλου, περιγράφουν τον τρόπο των επεμβάσεων και, κυρίως, δίνουν τα ασύγκριτα πλεονεκτήματα στα οποία μπορεί να αποκτήσει πρόσβαση κάθε ασθενής, αποδεικνύοντας για ακόμη μία φορά ότι για τον Όμιλο ΥΓΕΙΑ η λέξη «πρωτοπορία» δεν είναι απλός ευφημισμός.

Άριστα αποτελέσματα στη γυναικολογία

Γιώργος Χείλαρης

Χειρουργός, Γυναικολόγος-Ογκολόγος,

Διευθυντής Β΄ Κλινικής Γυναικολογικής

Ογκολογίας ΥΓΕΙΑ

Η (για συντομία) ρομποτική χειρουργική ή, πιο σωστά, η ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική χειρουργική είναι μία από τις μεθόδους της λαπαροσκοπικής χειρουργικής που γίνεται με την υποβοήθηση ενός υπερσύγχρονου ρομποτικού συστήματος, γνωστού πλέον και ως DaVinci. Για παράδειγμα, η ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική αφαίaρεση ινομυωμάτων (ινομυωματεκτομή) λέγεται συχνά και ρομποτική ινομυωματεκτομή ή και DaVinci ινομυωματεκτομή.

Το ρομποτικό σύστημα DaVinci είναι το πρώτο και μοναδικό έως σήμερα σύστημα ρομποτικής χειρουργικής και επίσης το μόνο εγκεκριμένο από το 2000 από τον FDA (Food & Drug Administration, USA). Πραγματοποιεί όλο το φάσμα των λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων, καθώς και μεγάλο αριθμό των -έως σήμερα- συμβατικών επεμβάσεων.

Το Da Vinci αναπτύχθηκε στα μέσα της δεκαετίας του 1990 στο Stanford Research Institute (SRI) από τους Dr Ajit Shah και Dr Phil Green έπειτα από χορηγία του ερευνητικού προγράμματος του υπουργείου εθνικής άμυνας των ΗΠΑ (DARPA) και της NASA. O αρχικός στόχος ήταν η δημιουργία μονάδας τηλεϊατρικής και τηλεχειρουργικής για βοήθεια σε απομακρυσμένες εμπόλεμες ζώνες. Στην πορεία το πρόγραμμα εξαγοράστηκε από την Integrated Surgical Systems (σημερινή Intuitive Surgical) και εξελίχθηκε στη σημερινή του μορφή με το όνομα DaVinci. Oι πρώτες επεμβάσεις άρχισαν το 1998, ενώ μετά την έγκρισή του από τον FDA το 2000, άρχισε σταδιακά να εξαπλώνεται στις ΗΠΑ και λίγο αργότερα στην Ευρώπη και τον υπόλοιπο κόσμο. Σήμερα, χρησιμοποιούνται παγκοσμίως περισσότερα από 850 ρομποτικά χειρουργικά συστήματα Da Vinci, εκ των οποίων περισσότερα από 150 λειτουργούν στην Ευρώπη και 6 στην Ελλάδα.

Πώς γίνεται η επέμβαση

Το Da Vinci επιτρέπει στον χειρουργό να πραγματοποιεί χειρουργικές επεμβάσεις από απόσταση και χωρίς να έρχεται ο ίδιος σε επαφή με το σώμα του ασθενή.

Αρχικά, όπως στη λαπαροσκόπηση, γεμίζει η κοιλιά με αέριο CO2 για τέλεια οπτική, καθώς και για εύρος και άνεση χειρουργικών κινήσεων. Κατόπιν γίνονται 3 ή 4 οπές λίγων χιλιοστών στο πρόσθιο τοίχωμα της κοιλιάς απ’ όπου τοποθετούνται οι οδηγοί (trocar). Κατόπιν ένας εκ των συνεργατών φέρνει το ρομπότ μπροστά ή και στο πλάι του χειρουργικού τραπεζιού και «κουμπώνει» τους ρομποτικούς του βραχίονες στους οδηγούς και παράλληλα εφαρμόζονται και τα -ειδικά διαμορφωμένα για το ρομπότ- λαπαροσκοπικά εργαλεία. Ο χειρουργός κάθεται σε μια ειδική κονσόλα στη χειρουργική αίθουσα και τοποθετεί το κεφάλι του σε μια ειδική εσοχή στο πάνω μέρος της κονσόλας, απ’ όπου βλέπει τρισδιάστατη εικόνα απευθείας από το εσωτερικό της κοιλιάς.

Ακριβώς πιο κάτω στην κονσόλα, τοποθετεί τον δείκτη και τον αντίχειρα του δεξιού και του αριστερού του χεριού σε ένα αντίστοιχα δεξί και σε ένα αριστερό ειδικό χειριστήριο, το καθένα από τα οποία ανοιγοκλείνει και περιστρέφεται ελεύθερα όπως ο καρπός του χεριού και ανεξάρτητα από το άλλο. Με τα χειριστήρια αυτά ο χειρουργός κινεί τους ρομποτικούς βραχίονες και περαιτέρω τα χειρουργικά εργαλεία εντός του ασθενή και έτσι πραγματοποιείται η επέμβαση.

Τα πλεονεκτήματα

Η μεγαλύτερη σταθερότητα και ακρίβεια χειρουργικών κινήσεων, λόγω της εξάλειψης του φυσικού τρέμουλου του συμβατικού λαπαροσκοπικού εργαλείου, καθώς και η μεγαλύτερη λεπτομέρεια λόγω μεγέθυνσης και 3D απεικόνισης του χειρουργικού πεδίου, έχει ως επιπλέον πλεονεκτήματα τα εξής:

• Χειρουργική ακριβείας κοντά σε ευαίσθητα, ζωτικής σημασίας όργανα, όπως αγγεία, νεύρα κ.λπ.
• Ασφαλέστερη προσέγγιση τεχνικά δύσκολων και δυσπρόσιτων σημείων.
• Μειωμένη σωματική κόπωσης του χειρουργού ειδικά σε τεχνικές και χρονοβόρες επεμβάσεις.
• Μειωμένη απώλεια αίματος.
• Μειωμένος κίνδυνος λοιμώξεων κατά και μετά τη χειρουργική επέμβαση.
• Ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου και της δυσφορίας.
• Σημαντική μείωση της περιόδου νοσηλείας.
• Γρήγορη ανάρρωση και επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες.

Ειδικά στη γυναικολογία, οι εφαρμογές της ρομποτικής χειρουργικής είναι:

• Ρομποτική ινομυωματεκτομή.
• Ρομποτική εξαίρεση (αφαίρεση) βαθιάς διηθητικής ενδομητρίωσης.
• Ρομποτική υστερεκτομή με ή χωρίς τις ωοθήκες και τις σάλπιγγες.
• Ρομποτική ριζική υστερεκτομή για καρκίνο τραχήλου.
• Ρομποτικός λεμφαδενικός καθαρισμός για σταδιοποίηση γυναικολογικών καρκίνων.

Στην Ελλάδα η πρώτη ρομποτική ολική υστερεκτομή με συστηματικό λεμφαδενικό καθαρισμό για καρκίνο ενδομητρίου (επέμβαση που ονομάζεται ιατρικά «χειρουργική σταδιοποίηση») πραγματοποιήθηκε τον Ιούλιο του 2009 στο ΥΓΕΙΑ.

Νέα εποχή στη γενική χειρουργική

Κωνσταντίνος Μαυραντώνης

Χειρουργός, Διευθυντής ΣΤ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Σωτήριος Γεώργιος Πανουσόπουλος

Χειρουργός, Επιστ. Συνεργάτης ΣΤ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Στη δεκαετία του 1980 πρωτοεμφανίστηκαν οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι για την αντιμετώπιση χειρουργικών παθήσεων, αρχής γενομένης από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και τη λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή. Μια δεκαετία μετά, άρχισαν να διενεργούνται λαπαροσκοπικά πιο σύνθετες επεμβάσεις, καθώς και επεμβάσεις για κακοήθη νοσήματα.

Αν και αρχικά αντιμετωπίστηκε με σκεπτικισμό, η ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση πολλών χειρουργικών παθήσεων σταδιακά καθιερώθηκε στη συνείδηση ιατρών και κοινού ως ασφαλής και εφάμιλλη σε σχέση με τις προϋπάρχουσες «ανοικτές» τεχνικές. Σε αυτό συνέβαλε κυρίως η εκπόνηση πολυάριθμων μελετών σε παγκόσμιο επίπεδο, οι οποίες απέδειξαν με επιστημονικό τρόπο ότι η ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση προσφέρει μετρήσιμα οφέλη, ενώ παράλληλα δεν κρύβει κινδύνους για τους ασθενείς. Τα οφέλη αυτά είναι η μείωση του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο, η μείωση του πόνου κατά την περιεγχειρητική περίοδο, το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η ταχύτερη επάνοδος του ασθενούς στο προηγούμενο επίπεδο δραστηριότητάς του.

Με την ενσωμάτωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην καθημερινή ιατρική πρακτική και την τεχνολογική έκρηξη των τελευταίων δεκαετιών, εμφανίστηκε στο προσκήνιο η ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική.

Τα χειρουργικά ρομπότ είναι εξελιγμένα συστήματα που αναλαμβάνουν να μεταφέρουν τις κινήσεις του χειρουργού μέσω υπολογιστών και εργαλείων στο χειρουργικό πεδίο. Μέσω μιας κονσόλας, ο χειρουργός χειρίζεται τους ρομποτικούς βραχίονες και αυτοί, με τη σειρά τους, τα ειδικά εργαλεία. Ουσιαστικά εκτελεί μια λαπαροσκοπική επέμβαση επωφελούμενος από τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής τεχνολογίας. Σε σχέση με τη λαπαροσκόπηση έχει πιο ξεκούραστη οπτική αντίληψη μέσω της τρισδιάστατης κάμερας. Τα εργαλεία είναι σχεδιασμένα να μιμούνται -και σε κάποιες περιπτώσεις να ξεπερνούν- το εύρος κινήσεων του ανθρώπινου χεριού, ενώ οι υπολογιστές μεταφράζουν την κίνηση του χειρουργού σε κίνηση του ρομπότ ενισχύοντας την ακρίβεια και των κινήσεων αυτών.

Η τελευταίας γενιάς υλοποίηση του DaVinci, το Xi, προσφέρει περισσότερα πλεονεκτήματα σε σχέση με προηγούμενα μοντέλα, απλοποιώντας παραμέτρους όπως η κατάργηση της επανατοποθέτησης του συστήματος για την πρόσβαση σε διαφορετικές περιοχές της κοιλίας. Το εξελιγμένο αυτό ρομπότ είναι ένα πολύτιμο εργαλείο, που βρίσκει πεδίο εφαρμογής σε απαιτητικές και σύνθετες επεμβάσεις, ελαχιστοποιώντας την καταπόνηση του ασθενούς.

Θεαματικά αποτελέσματα στη ριζική προστατεκτομή

Εμμανουήλ Παναγιώτου

Χειρουργός-Ουρολόγος, Διευθυντής Β' Ουρολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Σήμερα, ποσοστό μεγαλύτερο από το 80% των ασθενών που χειρουργούνται για καρκίνο του προστάτη στις ΗΠΑ υποβάλλονται σε ρομποτική προστατεκτομή. Στην Ελλάδα το νούμερο αυτό διαμορφώθηκε σε άνω του 70% για το 2017. Η ρομποτική χειρουργική έφερε επανάσταση στη λαπαροσκοπική αφαίρεση του προστάτη, δίνοντάς της χαρακτήρα μικροχειρουργικής.

Λεπτότατες νευρικές ίνες και αιμοφόρα αγγεία είναι σε επαφή με τον προστάτη. Για να διατηρηθούν αυτά τα νεύρα, πρέπει με ακρίβεια και τη σωστή τεχνική να ξεχωριστούν από τον προστάτη πριν από τη ριζική αφαίρεσή του. Η ακρίβεια των χειρισμών, η δυνατότητα να υπάρχουν μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς τρία ρομποτικά εργαλεία, που εκτελούν με την ίδια και μεγαλύτερη ευλυγισία και ελευθερία τις κινήσεις του ανθρώπινου καρπού, η μεγεθυμένη και τρισδιάστατη εικόνα (3D) και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα DaVinci, συμβάλλουν στην αφαίρεση του προστάτη διατηρώντας τα σημαντικά στυτικά νεύρα και τα αιμοφόρα αγγεία (αγγειονευρώδη δεμάτια). Μεγάλες συγκριτικές μελέτες αποδεικνύουν ότι η DaVinci ριζική προστατεκτομή εμφανίζει τα ίδια ή και λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια σε σύγκριση με άλλες μορφές χειρουργικής θεραπείας.

Οι ασθενείς με καρκίνο του προστάτη ανησυχούν επίσης για την εγκράτεια των ούρων και τη σεξουαλική λειτουργία μετά τη θεραπεία. Όλες οι μέχρι τώρα μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η ρομποτική παρουσιάζει καλύτερα αποτελέσματα και γρηγορότερη αποκατάσταση της εγκράτειας των ούρων συγκριτικά με την ανοιχτή ή λαπαροσκοπική προστατεκτομή. Επίσης, οι μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς που ήταν προηγουμένως σεξουαλικά ικανοί παρουσιάζουν σχεδόν πλήρη ανάρρωση της σεξουαλικής τους λειτουργίας (οριζόμενη σαν στύση ικανή για κολπική διείσδυση) μέσα σε ένα έτος από την επέμβαση. Η περίοδος αυτή μπορεί να επιταχυνθεί μέσω ενός προγράμματος ασκήσεων του πυελικού εδάφους και κάποιων φαρμάκων (Viagra, Cialis).

Πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι η επέμβαση με το DaVinci δεν εκτελείται από το ρομπότ, ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος, με τη βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.

Πώς διενεργείται

Η DaVinci ριζική προστατεκτομή εκτελείται υπό γενική αναισθησία και διαρκεί 1,5-3 ώρες, αναλόγως του ασθενούς. Αρχικά πραγματοποιούνται 5-6 μικρές οπές, μικρότερες του 1 εκατοστού, στην κάτω κοιλιά, από τις οποίες περνούν ειδικοί σωληνίσκοι (τα λεγόμενα trocar), οι οποίες επιτρέπουν την ταχεία είσοδο και έξοδο των ρομποτικών και λαπαροσκοπικών εργαλείων στο εσωτερικό της κοιλιάς, η οποία γεμίζει με το αδρανές αέριο του διοξειδίου του άνθρακα, δημιουργώντας έτσι μεγαλύτερο χώρο εργασίας στον χειρουργό για να ολοκληρώσει την επέμβαση. Ο χειρουργός χειρίζεται την κάμερα και 2-3 πολυαρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότητα το δύσκολο έργο της παρασκευής των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής, με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου καρπού (endo-wrist τεχνολογία).

Από το καλοκαίρι του 2018, το ΥΓΕΙΑ διαθέτει το τελευταίο μοντέλο DaVinci, το Xi. H ενδοσκοπική κάμερα που διαθέτει, προσαρμόζεται σε οποιοδήποτε ρομποτικό βραχίονα, είναι πιο λεπτή και εύχρηστη και χαρακτηρίζεται από υψηλής ευκρίνειας οπτική, τρισδιάστατη και κρυστάλλινης καθαρής θέασης (crystal clear vision) της εσωτερικής ανατομίας του ασθενούς. Η μεγέθυνση είναι 10-15 φορές μεγαλύτερη και η εστίαση ρυθμίζεται από μόνη της, αυτόματα. Ένας ή δύο πεπειραμένοι χειρουργοί λειτουργούν σαν βοηθοί και στέκονται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι, βοηθώντας τον ρομποτικό χειρουργό. Το ρομποτικό σύστημα DaVinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν από την έναρξη της επέμβασης. Με το κανούργιο σύστημα Xi, η στόχευση στο σημείο της χειρουργικής επέμβασης είναι επαναστατική, δίνοντας πρόσβαση και στα πλέον δυσπρόσιτα μέρη της κοιλιάς με τον πλέον εύκολο και εργονομικό τρόπο. Ο χειρουργός κάθεται μόλις λίγα μέτρα δίπλα από τον άρρωστο στη χειρουργική κονσόλα και ελέγχει τα ρομποτικά εργαλεία σε πραγματικό χρόνο με ακρίβεια χιλιοστού.

Ο προστάτης απελευθερώνεται από την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα, διατηρώντας τα λεπτά στυτικά νεύρα. Η χρήση θερμικής ενέργειας για λόγους αιμόστασης περιορίζεται στο ελάχιστο προς αποφυγή βλάβης αυτών των νεύρων. Όταν χρειάζεται, αφαιρούνται οι πυελικοί λεμφαδένες προς καλύτερη εκτίμηση της εξάπλωσης της νόσου. Στο τέλος συρράπτεται η ουρήθρα με την ουροδόχο κύστη με συνεχόμενο τρόπο (αναστόμωση) και τοποθετείται καθετήρας για 7-10 ημέρες. Ο προστάτης με τις σπερματοδόχους κύστεις και τους λεμφαδένες τοποθετούνται σε πλαστικό σάκο, ο οποίος αφαιρείται στο τέλος, μεγαλώνοντας μία από τις οπές των τροκάρ. Μια λεπτή παροχέτευση τοποθετείται κοντά στην περιοχή της επέμβασης. Η συρραφή των μικρών τομών γίνεται με τεχνικές πλαστικής χειρουργικής και, ένα μήνα μετά, φαίνονται ελάχιστα.

Πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές

Επιπλοκές, αν και πολύ σπάνιες, μπορεί να συμβούν και στη ρομποτική προστατεκτομή. Η πιθανότητα εξαρτάται από την πείρα του χειρουργού και την προηγούμενη κατάσταση του ασθενή.

• Αιμορραγία: Η απώλεια αίματος είναι συνήθως κάτω από 100 ml. Η ανάγκη μεταγγίσεως είναι μικρότερη από 2% των περιπτώσεων. Στην ανοιχτή προστατεκτομή οι μεταγγίσεις μπορεί να φτάνουν και το 30%.
• Λοιμώξεις: Με τη χρήση των ενδοφλέβιων αντιβιοτικών, είναι εξαιρετικά σπάνιες.
• Μετεγχειρητική κήλη: Μέσω των μικρών λαπαροσκοπικών οπών σπάνια αναπτύσσονται κήλες σε αυτές τις θέσεις. Στις μεγαλύτερες οπές (>1 εκ.) τοποθετούνται και εσωτερικά ράμματα στην απονεύρωση.
• Μετατροπή σε συμβατικό λαπαροσκοπικό ή ανοιχτό χειρουργείο: Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, όταν εμφανιστούν επιπλοκές ή δυσκολία στη συνέχιση της ρομποτικής επέμβασης. Αυτό συμβαίνει σε ποσοστό μικρότερο από 1%.
• Ακράτεια ούρων: Το σπουδαιότερο πλεονέκτημα της ρομποτικής προστατεκτομής είναι τα αυξημένα ποσοστά εγκράτειας των ούρων. Στην κλινική μας οι περισσότεροι ασθενείς είναι εγκρατείς (χρησιμοποιώντας 0 με 1 πάνα ακράτειας) αμέσως μετά την αφαίρεση του καθετήρα σε 7-10 ημέρες . Οι υπόλοιποι υποφέρουν από προσωρινή και μικρού βαθμού ακράτεια, η οποία βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου. Σε 3 μήνες οι περισσότεροι (>90%) είναι εγκρατείς. Επίσης, δίνονται οδηγίες για τη διενέργεια ειδικών ασκήσεων για την τόνωση των μυών του πυελικού εδάφους.
• Στυτική δυσλειτουργία: Στην ανοιχτή επέμβαση η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να είναι συχνότερη και πιο βασανιστική κατάσταση συγκρινόμενη με την ακράτεια ούρων. Αντίθετα, με τη ρομποτική τεχνολογία έχουμε για πρώτη φορά τη δυνατότητα να αναγνωρίζουμε και να διατηρούμε με ασφάλεια στο μέγιστο βαθμό τα στυτικά νεύρα καλύτερα και πιο αποτελεσματικά τις περισσότερες φορές, συγκρινόμενα με την ανοιχτή προστατεκτομή.

Η επάνοδος της στύσης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η ηλικία, ο βαθμός προηγούμενης σεξουαλικής λειτουργίας, η τεχνική ακρίβεια νευροπροστατευτικής χειρουργικής τεχνικής και ο χρόνος που πέρασε από την επέμβαση. Τα μικροσκοπικά και ευαίσθητα νεύρα απαιτούν συνήθως 12-18 μήνες για να αναρρώσουν πλήρως. Στο διάστημα αυτό ο ασθενής υποβάλλεται σε διάφορες θεραπείες, όπως π.χ. λαμβάνοντας φάρμακα (Viagra, Levitra, Cialis) ή χρησιμοποιώντας αντλίες κενού ή ενδοπεϊκές ενέσεις για πρόκληση στύσεων.

Αυτές οι θεραπείες, σε περίπτωση πλήρους διατήρησης των νεύρων, είναι προσωρινές και διατηρούν την αιμάτωση στο πέος αναμένοντας την ανάρρωση της λειτουργίας των στυτικών νεύρων.

Μέθοδος επιλογής για τη μερική νεφρεκτομή

Βασίλειος Μυγδάλης

Χειρουργός Ουρολόγος - Ρομποτικός Χειρουργός, Επιστ. Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ

Γεράσιμος Αλιβιζάτος

Χειρουργός Ουρολόγος, Διευθυντής Γ΄ Ουρολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Ο καρκίνος του νεφρού είναι η τρίτη συχνότερη κακοήθεια του ουροποιητικού συστήματος. Εμφανίζεται συχνότερα σε άνδρες, συνήθως μετά την έκτη δεκαετία της ζωής.

Στα αρχικά στάδια της νόσου δεν υπάρχουν συμπτώματα, μπορεί όμως να εμφανιστούν αιματουρία, πόνος ή αίσθημα βάρους στην οσφύ, ψηλαφητή μάζα στην κοιλιά, απώλεια βάρους, πυρετός, αδυναμία, αύξηση της αρτηριακής πίεσης και αναιμία. Πρέπει να τονιστεί ότι τις περισσότερες φορές ο καρκίνος του νεφρού είναι ασυμπτωματικός και η διάγνωσή του αποτελεί τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικές εξετάσεις (υπέρηχο, αξονική τομογραφία) που γίνονται για τη διερεύνηση άλλου προβλήματος.

Η θεραπεία του νεφρικού καρκίνου είναι πρωτίστως χειρουργική και στις περιπτώσεις εκείνες που έχουμε να αντιμετωπίσουμε έναν μεγάλο σε μέγεθος όγκο η κλασική θεραπεία είναι η ριζική νεφρεκτομή. Στην περίπτωση κατά την οποία ο όγκος είναι περιορισμένος σε μέγεθος και είναι δυνατό λόγω θέσης να εξαιρεθεί ολόκληρος και με ασφάλεια, συνιστάται η μερική νεφρεκτομή, με σκοπό να διατηρηθεί όσο το δυνατόν περισσότερος νεφρικός ιστός. Η μερική νεφρεκτομή μπορεί να αποτελέσει τη μέθοδο επιλογής σε πιο μικρούς, περιφερικά εντοπισμένους όγκους 4-6 εκ., αλλά και σε ασθενείς που εμφανίζουν αμφοτερόπλευρα νεφρικό καρκίνο ή έχουν έναν μόνο νεφρό.

Η μερική νεφρεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με την κλασική ανοιχτή μέθοδο, που απαιτεί μεγάλη τομή, όμως στα τελευταία 25 χρόνια οι ενδείξεις της λαπαροσκοπικής και της ρομποτικής τεχνικής στη χειρουργική του νεφρού έχουν διευρυνθεί σε μεγάλο βαθμό και έχουν χρησιμοποιηθεί και καθιερωθεί και στη μερική νεφρεκτομή.

Η ρομποτική τεχνική είναι εξέλιξη της λαπαροσκοπικής και το μεγάλο πλεονέκτημα που προσφέρει είναι ότι αποφεύγονται μεγάλες τομές και τραυματισμοί των ιστών. Η επέμβαση γίνεται μέσα από «μικρές οπές», μέσα από τις οποίες επιτυγχάνεται το ίδιο ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσμα. Η ρομποτική χειρουργική τεχνική επιτρέπει στον χειρουργό να έχει μια στερεοσκοπική τρισδιάστατη εικόνα και, με τη βοήθεια των ρομποτικών βραχιόνων, ο ουρολόγος μπορεί να επιτελέσει όλους τους χρόνους της επέμβασης με απόλυτη ακρίβεια. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης παρασκευάζεται ο νεφρός και ανευρίσκεται ο όγκος που πρέπει να αφαιρεθεί. Ορισμένες φορές είναι δύσκολο να εντοπιστεί το ακριβές ανατομικό σημείο όπου εντοπίζεται ο όγκος και χρειάζεται η βοήθεια του ενδοσκοπικού υπερήχου. Κατόπιν παρασκευάζονται τα αγγεία του νεφρού και συμπιέζεται η νεφρική αρτηρία για να περιοριστεί η αιμορραγία. Ο χειρουργός θα πρέπει μετά, μέσα σε 20-25 λεπτά, να αφαιρέσει τον όγκο και να συρράψει τον νεφρό πριν επιτρέψει την επαναιμάτωσή του.

Τα πλεονεκτήματα

Η αποφυγή της πλάγιας οσφυϊκής τομής απαλλάσσει τους ασθενείς από πόνο και ταλαιπωρία, ενώ τους δίνει την δυνατότητα να επιστρέψουν στις καθημερινές ασχολίες τους σε πιο σύντομο χρονικό διάστημα. Η ρομποτική μερική νεφρεκτομή είναι μια δύσκολη χειρουργική επέμβαση, που πρέπει να εκτελείται από άριστα εκπαιδευμένους ιατρούς και σε μεγάλα νοσοκομεία, όπου υπάρχουν πολλές περιπτώσεις ανά έτος. Η απόκτηση του ρομποτικού εξοπλισμού από πολλά μεγάλα νοσοκομεία σε όλο τον κόσμο είχε σαν αποτέλεσμα να αυξηθεί και ο αριθμός των μερικών νεφρεκτομών παγκοσμίως και αυτό είναι μια σημαντική επιτυχία της ρομποτικής τεχνικής.

Επαναστατικές επεμβάσεις στο ΥΓΕΙΑ με το DaVinci Xi

Νέα τεχνική αφαίρεσης όγκου νεφρού με διατήρηση του υγιούς παρεγχύματος, με την τεχνολογία «Firefly» του DaVinci Xi

Στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ πραγματοποιήθηκε, για πρώτη φορά στην Ελλάδα, αφαίρεση όγκου από νεφρό ασθενούς, με διατήρηση του υγιούς παρεγχύματος, χρησιμοποιώντας την τεχνολογία «Firefly», που είναι ενσωματωμένη στο τελευταίας γενιάς Ρομποτικό Σύστημα DaVinci Xi. Συγκεκριμένα, σε ασθενή 61 ετών με όγκο δεξιού νεφρού 4,5 εκατοστών, διεγχειρητικά, έπειτα από κατάλληλη προετοιμασία, χορηγήθηκε ενδοφλεβίως φθορίζουσα ουσία ICG και με την τεχνολογία «Firefly» έγινε δυνατή η αφαίρεση μόνο του όγκου του νεφρού σε υγιή όρια, χωρίς μεγάλες τομές, ενώ διατηρήθηκε το υπόλοιπο νεφρικό παρέγχυμα. Η τεχνολογία «Firefly», που εφαρμόζεται για πρώτη φορά στην Ελλάδα σε επέμβαση μερικής νεφρεκτομής, συνίσταται στην ενδοφλέβια έγχυση φθορίζουσας ουσίας (ICG), η οποία δεσμεύεται από τις πρωτεΐνες του αίματος και, όταν διεγείρεται από την ακτίνα laser που υπάρχει στο Σύστημα DaVinci Xi, εκπέμπει φως πλησίον του υπέρυθρου φάσματος. Με την τεχνολογία αυτή είναι δυνατή σε πραγματικό χρόνο (real time) η διάκριση του υγιούς νεφρικού παρεγχύματος που προσλαμβάνει τη φθορίζουσα ουσία, σε σχέση με τον όγκο, ο οποίος φαίνεται πιο σκούρος. Επίσης, με το σύστημα «Firefly» αναγνωρίζονται ευκολότερα και τα νεφρικά αγγεία. Η επέμβαση διενεργήθηκε από τον Διευθυντή της Β’ Ουρολογικής Κλινικής του ΥΓΕΙΑ, ουρολόγο κ. Εμμανουήλ Παναγιώτου, και την ομάδα του (τους ουρολόγους κ. Αλέξανδρο Παπαδόπουλο και Αλέξανδρο Μωκάκο, και την αναισθησιολόγο κ. Καλλιόπη Παναγιώτου).

Εμμανουήλ Παναγιώτου, Ουρολόγος, Διευθυντής Β’ Ουρολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ: «Ενώ σε άλλα νοσοκομεία προτάθηκε η ολική νεφρεκτομή λόγω της θέσης του νεοπλάσματος πλησίον των νεφρικών αγγείων, στο ΥΓΕΙΑ καταφέραμε με την τεχνική αυτή να εξαιρέσουμε τον όγκο του νεφρού σε υγιή όρια, δηλαδή πραγματοποιήσαμε μερική νεφρεκτομή ρομποτικά υποβοηθούμενη με το Σύστημα DaVinci Xi, από μικρές λαπαροσκοπικές τομές, που αλλιώς θα κατέληγε σε ολική αφαίρεση του νεφρού. Οι όγκοι του νεφρού αποτελούν, σήμερα, στο μεγαλύτερο ποσοστό, “τυχαίο” εύρημα σε κάποια απεικονιστική εξέταση (υπερηχογράφημα ή αξονική-μαγνητική τομογραφία). Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας, η θεραπεία εκλογής είναι η μερική νεφρεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση του τμήματος που αφορά τον όγκο, ενώ διατηρείται το υπόλοιπο υγιές παρέγχυμα και με την προϋπόθεση ότι το επιτρέπει η θέση του όγκου, το μέγεθός του και η πείρα του χειρουργού».

Νέα χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση καρκίνου του ενδομητρίου με το Da Vinci Xi και χρήση της χρωστικής ουσίας ICG

Στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ, για πρώτη φορά στην Ελλάδα, ασθενής με καρκίνο του ενδομητρίου υποβλήθηκε σε μια νέα χειρουργική τεχνική βασισμένη στο ρομποτικό σύστημα τελευταίας γενιάς Da Vinci Xi από τον Βασίλειο Σιούλα, Γυναικολόγο - Ογκολόγο, Επιστημονικό Συνεργάτη του Ομίλου ΥΓΕΙΑ. Η ρομποτική υστερεκτομή και βιοψία του λεμφαδένα φρουρού πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση της χρωστικής ουσίας ICG (Indocyanine Green).

Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι η πιο συχνή γυναικολογική κακοήθης νεοπλασία και, στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων, διαγιγνώσκεται σε αρχικό στάδιο.

Σε αυτό το πλαίσιο, η χειρουργική αντιμετώπισή του με το ρομποτικό σύστημα DaVinci Xi, λόγω της ενσωματωμένης κάμερας Firefly που διαθέτει, επιτρέπει τη χρήση της χρωστικής ουσίας ICG για την αναγνώριση του λεμφαδένα φρουρού. «Χρωματίζοντας» τον λεμφαδένα φρουρό στη διάρκεια της επέμβασης, εξασφαλίζεται σε εξαιρετικά μεγάλα ποσοστά ο εντοπισμός του και συνεπώς η στοχευμένη αφαίρεσή του. Σημειώνεται ότι ο «χρωματισμένος» με ICG λεμφαδένας φρουρός δεν είναι ορατός από το ανθρώπινο μάτι (ανοιχτό χειρουργείο) ή τις συνήθεις κάμερες της λαπαροσκόπησης.

Τα οφέλη της νέας αυτής τεχνικής είναι η μεγαλύτερη ακρίβεια στη διάγνωση των λεμφαδενικών μεταστάσεων, περιορίζοντας παράλληλα τις επιπλοκές του «τυχαίου» λεμφαδενικού καθαρισμού, ενώ διατηρούνται όλα τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής: αποφυγή μεγάλων τομών, λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, ημερήσια νοσηλεία, γρηγορότερη ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.

Βασίλειος Σιούλας, Γυναικολόγος – Ογκολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης του Ομίλου ΥΓΕΙΑ, με εξειδίκευση στη Γυναικολογική Ογκολογία στο Memorial Sloan Kettering Cancer Center της Νέας Υόρκης: «Ακολουθώντας την τωρινή πρακτική των μεγάλων ογκολογικών κέντρων των ΗΠΑ, αλλά και της Ευρώπης, πραγματοποιήσαμε με επιτυχία για πρώτη φορά στην Ελλάδα ρομποτική υστερεκτομή και βιοψία του λεμφαδένα φρουρού με χρήση της χρωστικής ουσίας ICG. Η στοχευμένη αφαίρεση των λεμφαδένων που πραγματικά έχουν σημασία, διασφαλίζει την αποτελεσματική αντιμετώπιση της νόσου, διαφυλάσσοντας ταυτόχρονα και τη μελλοντική ποιότητα ζωής της ασθενούς».

H πρώτη στην Ελλάδα επέμβαση για καρκίνο ωοθήκης με το Σύστημα DaVinci Xi

Με επιτυχία πραγματοποιήθηκε στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ η πρώτη στη χώρα μας χειρουργική επέμβαση ογκομείωσης για καρκίνο ωοθήκης με το τελευταίας γενιάς Ρομποτικό Σύστημα DaVinci Xi.

Η επέμβαση διενεργήθηκε από την ομάδα του χειρουργού, γυναικολόγου-ογκολόγου, κ. Γεωργίου Χείλαρη, Διευθυντή της Β’ Κλινικής Γυναικολογικής Ογκολογίας του ΥΓΕΙΑ & Λέκτορα Γυναικολογικής Ογκολογίας στο Πανεπιστήμιο Stanford των ΗΠΑ. Η ασθενής, έπειτα από ομαλή ανάνηψη και 24ωρη παραμονή στο νοσοκομείο, πήρε εξιτήριο σε άριστη κλινική κατάσταση.

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής, καθώς και της ρομποτικά υποβοηθούμενης τεχνικής, είναι η ταχεία ανάρρωση μιας ήδη βεβαρημένης -από τη χημειοθεραπεία- γυναίκας και επιπλέον η ταχύτατη επανέναρξη της μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας που κανονικά καθυστερεί τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες μέχρι να επουλωθεί η τομή.

Η χρήση ελάχιστα επεμβατικών τεχνολογιών αιχμής, όπως το τελευταίας γενιάς Ρομποτικό Σύστημα DaVinci Xi, δίνει τη δυνατότητα σε αυστηρά και κατάλληλα επιλεγμένες ασθενείς με προχωρημένου σταδίου γυναικολογικό καρκίνο, να αναρρώσουν άμεσα και να ολοκληρώσουν τη θεραπεία τους γρηγορότερα, με καλύτερη ποιότητα ζωής. Η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται εδώ και περίπου πέντε χρόνια στα μεγαλύτερα αντικαρκινικά κέντρα των ΗΠΑ.

Γεώργιος Χείλαρης, Χειρουργός, Γυναικολόγος-Ογκολόγος, Διευθυντής της Β’ Κλινικής Γυναικολογικής Ογκολογίας του ΥΓΕΙΑ: «Συχνά σε μια ασθενή με προχωρημένου σταδίου καρκίνο ωοθήκης (ή σαλπίγγων ή περιτοναίου) χορηγείται αρχικά χημειοθεραπεία και ακολουθεί μερικούς μήνες μετά, χειρουργική επέμβαση “καθαρισμού”, που στη συντριπτική πλειονότητα γίνεται ανοικτά με μεγάλη κάθετη τομή στη κοιλιά, η οποία επιστημονικά ονομάζεται “διάμεση κυτταρομείωση ή ογκομείωση”. Ακολουθεί δε συνήθως ολοκλήρωση του θεραπευτικού πλάνου με επιπρόσθετη συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Στην ασθενή αυτή διενεργήθηκε η ανωτέρω επέμβαση αποκλειστικά με ρομποτική χειρουργική και συγκεκριμένα έγινε πλήρης αφαίρεση των λεμφαδένων της λεκάνης καθώς και της αορτής και κάτω κοίλης φλέβας, έως και το ύψος των νεφρικών φλεβών. Επιπρόσθετα, έγινε και πλήρης αφαίρεση υπολειμματικών ογκιδίων από την κοιλιά καθώς επίσης και από ένα ιστό που “σκεπάζει” τα σπλάχνα της κοιλιάς (ριζική επιπλοεκτομή). Οι παραπάνω ιστοί μπορεί να έχουν εμφανείς καρκινικές βλάβες ή και μικρές μεταστάσεις, δηλαδή επιζήσαντα καρκινικά κύτταρα που δεν έχουν εξαλειφθεί με τη χρήση της αρχικής χημειοθεραπείας. Επομένως, οι αφαίρεση τέτοιων ιστών (κυτταρομείωση) ή ορατών όγκων (ογκομείωση) βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση της νόσου και την ανταπόκριση σε συμπληρωματική χημειοθεραπεία».

ΜΑΚΟ: Μέγιστη ακρίβεια και νέες δυνατότητες στις επεμβάσεις γόνατος και ισχίου

Κωνσταντίνος Δρετάκης

Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Διευθυντής Β' Ορθοπαιδικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η ρομποτική ορθοπαιδική χειρουργική έχει ανοίξει εντυπωσιακά νέους ορίζοντες στην αντιμετώπιση προβλημάτων γόνατος και ισχίου και η νέα εξελιγμένη τεχνολογία βρίσκεται στην Ελλάδα. Στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ εγκαταστάθηκε πρόσφατα τo νέο ρομποτικό σύστημα ΜΑΚΟ με τις καινούργιες δυνατότητες, που περιλαμβάνει πλέον και την πλήρη αντικατάσταση του γόνατος.

Με τη χρήση της ρομποτικής τεχνολογίας μπορούμε πλέον να αυξήσουμε την ακρίβεια και την αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων. Σε όλες τις επεμβάσεις ρομποτικής ορθοπαιδικής πραγματοποιείται υπερυψηλής ανάλυσης ειδική τομογραφία, έτσι ώστε να υπάρχει απόλυτος σεβασμός στην ανατομία του κάθε ατόμου και προσαρμογή της νέας άρθρωσης σύμφωνα με τις ανατομικές συνθήκες. Στις επεμβάσεις γόνατος και ισχίου η ακρίβεια στην προπαρασκευή των ιστών και η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων έχει τεράστια αξία, καθώς μπορεί να μας δώσει ένα εξαιρετικό χειρουργικό αποτέλεσμα που προσομοιάζει απόλυτα στο ανθρώπινο γόνατο ή ισχίο.

Επίσης, η τέλεια τοποθέτηση της νέας άρθρωσης με τη βοήθεια του συστήματος ρομποτικής υποβοήθησης αυξάνει εξαιρετικά τη διάρκεια των εμφυτεύσιμων υλικών στον χρόνο. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ρομποτικές επεμβάσεις, σηκώνονται και περπατούν το αργότερο σε 24 ώρες μετά την επέμβαση, με τη βοήθεια αρχικά του φυσιοθεραπευτή ή των νοσηλευτών.

Οι επεμβάσεις που μπορούν να πραγματοποιηθούν με το σύστημα ΜΑΚΟ είναι οι εξής: μερική και ολική αρθροπλαστική γόνατος και ολική αρθροπλαστική ισχίου.

Επανάσταση

Οι επεμβάσεις μερικής αλλαγής, δηλαδή τμήματος του γόνατος και μάλιστα με την ακρίβεια που επιτυγχάνουμε χάρη στη χρήση του συστήματος, είναι πραγματική επανάσταση. Η ένδειξη σε αυτήν την περίπτωση είναι η αρχόμενη οστεοαρθρίτιδα ή μετατραυματική αρθρίτιδα. Είναι πολύ σημαντικό, καθώς χρησιμοποιώντας τη φιλοσοφία Knee Preserving Strategy, αλλάζουμε μόνο το φθαρμένο τμήμα της άρθρωσης διατηρώντας το υγιές τμήμα του γόνατος απολύτως ανέπαφο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, κατά την επέμβαση πραγματοποιούμε μικρότερη τομή και ο ασθενής μένει στο νοσοκομείο μόνο μία ημέρα. Επίσης, πρακτικά δεν υπάρχει απώλεια αίματος και η αποκατάσταση είναι αξιοσημείωτα ταχύτερη. Η επέμβαση αυτού του τύπου είναι κατάλληλη για νεότερους, πάσχοντες από αρθρίτιδα, αλλά και μεγαλύτερους ασθενείς ή βαρέως πάσχοντες, που δεν μπορούν να υποστούν μεγαλύτερες επεμβάσεις. Είναι, λοιπόν, σημαντικό να προλάβουμε την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας με την επέμβαση μερικής αντικατάστασης αντιμετωπίζοντας την πάθηση. Με αυτόν τον τρόπο προλαβαίνουμε τον περιορισμό της κινητικότητας και τη μυϊκή αδυναμία που συνοδεύουν την παραμελημένη οστεοαρθρίτιδα.

Στις επεμβάσεις ολικής αντικατάστασης γόνατος με το σύστημα ρομποτικής υποβοήθησης, παρότι η επέμβαση στα βασικά σημεία μοιάζει με την κλασική αρθροπλαστική, στην πράξη είναι μια εντελώς διαφορετική επέμβαση ως προς την ακρίβεια της εκτέλεσης για την αντικατάσταση της άρθρωσης. Παράλληλα, κατά τη ρομποτική επέμβαση λαμβάνεται υπόψη η συνδεσμική σταθερότητα και η κινητικότητα, έτσι ώστε το τελικό αποτέλεσμα να είναι άριστο και πάντα προβλέψιμο. Η ρομποτικά υποβοηθούμενη αντικατάσταση του ισχίου είναι εξαιρετικά επιτυχής καθότι, κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο ιατρός μπορεί να έχει διαθέσιμες πληροφορίες για όλες τις παραμέτρους της επέμβασης και να αλλάξει διεγχειρητικά ό,τι απαιτείται ώστε να εξασφαλιστεί ένα άψογο αποτέλεσμα.

Τα οφέλη

Το αποτέλεσμα στις επεμβάσεις ισχίου έχει δύο θετικές πλευρές. Πρώτον το εξαιρετικό αποτέλεσμα ως προς την κινητικότητα, την αποκατάσταση και την ανατομικότητα της άρθρωσης. Δεύτερον και εξίσου ουσιώδες, το απώτερο τεράστιο πλεονέκτημα της μακροβιότητας της καινούργιας άρθρωσης.

Αυτό σημαίνει ότι παύει να ισχύει η προηγούμενη λογική της διάρκειας των υλικών της αρθροπλαστικής για 10-15 χρόνια. Αυτό το σημαντικό πλεονέκτημα ακυρώνει την παλιά λογική της καθυστέρησης της αντιμετώπισης των πασχόντων, που οδηγούσε σε μυϊκή αδυναμία και κατάθλιψη.

Είναι κρίσιμο να αντιληφθούμε ότι το προσδόκιμο ζωής έχει αυξηθεί σημαντικά και παράλληλα έχει αυξηθεί το ποσοστό του πληθυσμού που ασκείται ακόμα και σε μεγάλες ηλικίες. Όλοι αξίζουν το τεράστιο δώρο της κίνησης χωρίς πόνους. Μπορούμε πλέον να αποκαταστήσουμε την κίνησή μας και να ξανακερδίσουμε την ανεξαρτησία μας.

Η νέα ρομποτική τεχνολογία μπορεί βοηθά τον ορθοπαιδικό χειρουργό να επιτύχει πραγματικά ένα άριστο και αξιόπιστο αποτέλεσμα.

AMIS - ΜΙΚ: Πρωτοποριακές τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας στην αρθρίτιδα ισχίου και γόνατος

Αθανάσιος Π. Τσουτσάνης

Ορθοπαιδικός Χειρουργός,

Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών,

Διευθυντής ΣΤ' Ορθοπαιδικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Στις ανεπτυγμένες χώρες τα νοσήματα των οστών και των αρθρώσεων αποτελούν το 50% των χρόνιων παθολογικών νοσημάτων σε άτομα άνω των 50 ετών. Η οστεοαρθρίτιδα είναι το πιο συχνό νόσημα του μυοσκελετικού συστήματος και η πιο συχνή αιτία ανικανότητας στα ηλικιωμένα άτομα, η δε συχνότητά της αυξάνει με την ηλικία. Στην Ευρώπη το 16,8% των ατόμων άνω των 65 υποφέρει από συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα.

Η αρθρίτιδα τελικού σταδίου αντιμετωπίζεται με τη λεγόμενη ολική αρθροπλαστική, που σήμερα θεωρείται ένα από τα μεγαλύτερα επιτεύγματα της χειρουργικής του 20ού αιώνα.

Η ολική αρθροπλαστική θεωρείται μία από τις περισσότερο κλινικά αποτελεσματικές επεμβάσεις: σήμερα πραγματοποιούνται παγκοσμίως γύρω στο 1 εκατομμύριο ολικές αρθροπλαστικές ετησίως και μέχρι το 2030 ο αριθμός αναμένεται να τριπλασιαστεί.

Σε όλους τους τομείς της χειρουργικής όλο και περισσότερες επεμβάσεις γίνονται με τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας. Η τάση σήμερα είναι η επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος με όσο το δυνατόν μικρότερη βλάβη στους ανθρώπινους ιστούς.

Η τεχνική ΜΙΚ

Στην περίπτωση αρθρίτιδας του γόνατος η τεχνική ελάχιστης επεμβατικότητας ΜΙK (Minimal Invasive Knee) αποτελεί και αυτή εξέλιξη της κλασικής χειρουργικής τεχνικής. Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται χωρίς να διαταράσσεται καθόλου ο εκτατικός μηχανισμός του γόνατος, αλλά ούτε και η επιγονατίδα.

Η τεχνική ελάχιστης επεμβατικότητας σε συνδυασμό με τη χρήση ειδικού συστήματος κομπιούτερ πλοήγησης (computer assisted surgery) έχει σαν αποτέλεσμα η επέμβαση να πραγματοποιείται με απόλυτη ακρίβεια.

Η τεχνική ΑΜΙS

Στην περίπτωση της αρθρίτιδας του ισχίου μια νέα πρωτοποριακή χειρουργική τεχνική, που ονομάζεται ΑΜΙS (Anterior Minimal Invasive Surgery - πρόσθια τεχνική ελάχιστης επεμβατικότητας), αποτελεί ένα βήμα εμπρός στον τομέα της ήδη επιτυχημένης ολικής αρθροπλαστικής. Ο χαρακτηρισμός «πρωτοποριακή» της αποδίδεται όχι μόνο γιατί γίνεται μια πολύ μικρή τομή δέρματος, αλλά και διότι είναι η μοναδική τεχνική ολικής αρθροπλαστικής στην οποία, με τη χρήση ειδικών εργαλείων, προσεγγίζεται η κατεστραμμένη άρθρωση του ισχίου χωρίς να κοπούν ή να αποκολληθούν μύες, τένοντες ή νεύρα διατηρώντας ακόμα και τον αρθρικό θύλακο. Όπως ανακοινώθηκε και σε διεθνές συνέδριο που έγινε πρόσφατα στη Ελβετία έχουν πραγματοποιηθεί περί τις 200.000 αρθροπλαστικές του ισχίου με την τεχνική AMIS παγκοσμίως.

Πρόσφατα πραγματοποιήθηκε στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ ένα σεμινάριο, όπου δόθηκε η ευκαιρία σε πολλούς Έλληνες ορθοπαιδικούς να γνωρίσουν την τεχνική AMIS και να παρακολουθήσουν μέσω διαδικτυακής κάμερας απευθείας χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιήθηκε από την ομάδα της ΣΤ' Ορθοπαιδικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ.

Τα πλεονεκτήματα

Συμπερασματικά η τεχνική AMIS για το ισχίο και ΜΙΚ για το γόνατο πραγματοποιούνται με μια πολύ μικρή τομή στο δέρμα, όμως δεν αποτελούν απλά και μόνο τεχνικές μικρής τομής του δέρματος, αλλά τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας.

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα:

• Την πολύ πιο γρήγορη και ανώδυνη ανάρρωση.
• Δεν χρειάζεται μετάγγιση αίματος κατά τη διάρκεια ούτε και μετά την επέμβαση.
• Η χειρουργική τομή είναι πολύ μικρή και έτσι ο μετεγχειρητικός πόνος μειώνεται σημαντικά ή απουσιάζει.
• Η διάρκεια νοσηλείας είναι πολύ μικρή (2 μέρες).
• Ο ασθενής κινητοποιείται και σηκώνεται να βαδίσει την ίδια μέρα της επέμβασης, επομένως μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος επιπλοκών λόγω ακινησίας (π.χ. θρομβώσεις), αλλά και χωρίς περιορισμούς στην καθιστή θέση (χωρίς να χρειάζονται ανυψωτικά) διότι εφόσον δεν κόβονται μύες, η περίπτωση εξαρθρήματος ελαχιστοποιείται.
• FΟ ασθενής επιστρέφει στις καθημερινές του δραστηριότητες συντομότερα (μπορεί να οδηγήσει από την 20ή μέρα) αποκτώντας πολύ γρήγορα αυτονομία ήδη κατά την έξοδό του από το νοσοκομείο.

Με τη χρήση ειδικών εργαλείων, οι τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας AMIS για την αρθρίτιδα του ισχίου και MIK για την αρθρίτιδα του γόνατος είναι ένα βήμα μπροστά στον τομέα των ήδη πολύ επιτυχημένων ολικών αρθροπλαστικών.

Ο κ. Αθ. Τσουτσάνης είναι πιστοποιημένος εκπαιδευτής της τεχνικής AMIS

SuperPath: Νέα πρωτοποριακή αρθροπλαστική ισχίου

Κωνσταντίνος Σαράντος

Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Επιστ. Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ, τ. Consultant-Διευθυντής Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο UHCW, Ην. Βασίλειο

Η τεχνική SuperPath αποτελεί την τελευταία εξέλιξη στις ελάχιστης επεμβατικότητας τεχνικές για ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Χειρουργική ελάχιστης επεμβατικότητας δεν πρέπει να σημαίνει μόνο μικρή τομή, αλλά και διατήρηση και προστασία των μυών και τενόντων και σεβασμός των μαλακών μορίων. Με αυτή την πρωτοποριακή τεχνική κανένας μυς δεν κόβεται και οι ασθενείς έχουν μικρότερο χειρουργικό τραύμα, λιγότερο πόνο και ταχύτερη ανάρρωση, επιτρέποντας την κινητοποίηση και τη βάδιση λίγες ώρες μετά την επέμβαση, αντί για μέρες, και την έξοδό τους από το νοσοκομείο, στις περισσότερες περιπτώσεις, την επόμενη κιόλας μέρα, χωρίς τους συνήθεις περιορισμούς.

Γιατί πονάει το ισχίο

Η λειτουργικότητα της άρθρωσης του ισχίου εξαρτάται από τη συνεργασία πολλών διαφορετικών ομάδων, συμπεριλαμβανομένων οστών, χόνδρου, μυών, συνδέσμων, νεύρων και άλλων μαλακών μορίων. Όταν ο χόνδρος του ισχίου φθαρεί, τα οστά τρίβονται μεταξύ τους. Η καταστροφή του χόνδρου συνήθως συμβαίνει στην οστεοαρθρίτιδα, τον πιο κοινό τύπο αρθρίτιδας που οδηγεί σε ολική αρθροπλαστική ισχίου (άλλες είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η μετατραυματική αρθρίτιδα κ.ά.). Η ολική αρθροπλαστική αντικαθιστά τα μέρη που έχουν φθαρεί, απαλλάσσοντας τον ασθενή από τον πόνο και βελτιώνοντας την κινητικότητα της πάσχουσας άρθρωσης.

Πώς λειτουργεί η μέθοδος

Με την τεχνική SuperPath δεν κόβονται μύες κατά την επέμβαση, καθώς αυτοί απωθούνται και συγκρατούνται εκατέρωθεν της άρθρωσης με ειδικά εργαλεία και η όλη επέμβαση πραγματοποιείται από ένα μικρό «παράθυρο» μεταξύ τους (σαν να χτίζεις ένα πλοίο μέσα σε ένα μπουκάλι).

Με τη μέθοδο SuperPath ποτέ δεν εξαρθρώνεται χειρουργικά το ισχίο, όπως γίνεται σε όλες τις άλλες τεχνικές. Κάθε επιτυχημένη επέμβαση με προστασία των μαλακών μορίων πρέπει να αποσκοπεί στην αποφυγή του τραυματισμού των μαλακών μορίων. Με το να μη γίνεται χειρουργική εξάρθρωση και με την αποφυγή μη φυσικών θέσεων του ισχίου, όπως γίνεται συνήθως, είναι πολύ λιγότεροι οι τραυματισμοί των μυών και των τενόντων που το περιβάλλουν. Με αυτήν τη χειρουργική τεχνική, τα εμφυτεύματα τοποθετούνται μέσα στο σώμα χωρίς το ισχίο να στρέφεται σε μη φυσικές θέσεις, όπως συμβαίνει συνήθως σε άλλες μεθόδους.

Αποφεύγοντας τη διατομή και την αποκόλληση των μυών και των τενόντων γύρω από το ισχίο, ελαχιστοποιείται το τραύμα που προκαλείται στα μαλακά μόρια και, κατά συνέπεια, η αιμορραγία και ο πόνος. Έτσι μένουν ανέπαφα σχεδόν όλα τα μαλακά μόρια και κυρίως οι έξω στροφείς μύες του ισχίου και οι γλουτιαίοι. Αυτοί είναι οι μύες που προλαμβάνουν την εξάρθρωση και επιτρέπουν στον ασθενή να βαδίζει φυσιολογικά χωρίς να κουτσαίνει όπως συμβαίνει συχνά με άλλες παραδοσιακές τεχνικές. Χάρη στην ελαχιστοποίηση της βλάβης αυτών των σημαντικών μυών, οι ασθενείς περπατούν λίγες μόνο ώρες μετά την ίδια μέρα της επέμβασης και μπορούν να πάρουν εξιτήριο την επόμενη κιόλας μέρα. Ταυτόχρονα ο πόνος τους είναι σημαντικά ηπιότερος και εύκολα αντιμετωπίσιμος με συνήθη παυσίπονα.

Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου SuperPath

• Προστασία και διαφύλαξη των μαλακών μορίων (κανένας μυς δεν κόβεται)
• Μικρότερη αιμορραγία
• Ελάχιστος πόνος
• Άμεση κινητοποίηση - έξοδος από το νοσοκομείο
• Κανένας περιορισμός
• Ταχύτερη ανάρρωση - αποκατάσταση και επιστροφή στην καθημερινότητα
• Το ισχίο έχει αίσθηση πιο «φυσιολογική»

Ο κ. Κ. Σαράντος είναι εκπαιδευτής της τεχνικής SuperPath στην Ευρώπη

Υψηλότερες δυνατότητες με το υβριδικό χειρουργείο του ΥΓΕΙΑ

Σταύρος Καλλιάφας

Αγγειοχειρουργός Ενδαγγειοχειρουργός, Diplomate of the American Board of Surgery, Διευθυντής Α΄ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Στη σύγχρονη ιατρική, οι ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις έχουν αντικατασταθεί από διαδερμικές, ελάχιστα επεμβατικές πράξεις. Πρωτοπόρες στον τομέα αυτό είναι οι ιατρικές ειδικότητες που θεραπεύουν τις νόσους των αγγείων σε διάφορα σημεία του σώματος. Έχουν αναπτύξει τις αναίμακτες αγγειακές επεμβάσεις, οι οποίες ονομάζονται ενδαγγειακές, λόγω του ότι η αποκατάσταση του αγγείου γίνεται από το εσωτερικό του.

Έπειτα από μια απλή παρακέντηση (δηλαδή από ένα τσίμπημα στο δέρμα), αποκαθίσταται η βλάβη του αγγείου, χωρίς χειρουργική τομή, νάρκωση, πόνο ή σοβαρές επιπλοκές και με μονοήμερη συνήθως νοσηλεία.

Ο πλέον σύγχρονος και ασφαλής χώρος διενέργειας των αναίμακτων επεμβάσεων είναι το υβριδικό χειρουργείο. Στον χώρο αυτό διενεργούνται με απόλυτη ασφάλεια και ελάχιστη δόση ακτινοβολίας σύνθετες αναίμακτες επεμβάσεις σε μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών, ακόμα και σε αυτούς που μέχρι πριν από λίγο καιρό ήταν αναγκασμένοι να υποβληθούν σε ανοικτή επέμβαση. Επίσης, μπορούν να γίνουν στον ίδιο χρόνο πολλαπλές επεμβάσεις σε διαφορετικά σημεία του καρδιαγγειακού συστήματος. Με τον τρόπο αυτό ασθενείς με πολλαπλά αγγειακά προβλήματα σε διάφορα σημεία του σώματος, θεραπεύονται με μόνο μία επέμβαση.

Τα αποτελέσματα

Τον Νοέμβριο του 2012 εγκαινιάστηκε το Υβριδικό Χειρουργείο Πολλαπλών Ειδικοτήτων του ΥΓΕΙΑ, το πρώτο και πλέον σύγχρονο στην Ελλάδα, εφάμιλλο των κορυφαίων χειρουργείων παγκοσμίως. Πεντέμισι χρόνια αργότερα, έχουν πραγματοποιηθεί πάνω από 4.000 επεμβάσεις πολλαπλών ειδικοτήτων, η συντριπτική πλειονότητα των οποίων είναι αγγειοχειρουργικές και καρδιολογικές επεμβάσεις.

Ειδικότερα, στον τομέα της αγγειοχειρουργικής έχουν διενεργηθεί με απόλυτη ασφάλεια και επιτυχία αναίμακτες επεμβάσεις αιχμής με χρήση των πλέον σύγχρονων και εξελιγμένων ενδαγγειακών υλικών. Σε αυτές περιλαμβάνονται αγγειοπλαστικές με ή χωρίς τη χρήση stent (για στένωση ή απόφραξη θωρακικής αορτής, κοιλιακής αορτής, καρωτίδων, περιφερικών και σπλαχνικών αγγείων), αναίμακτες επεμβάσεις για ανευρύσματα (θωρακικής αορτής, κοιλιακής αορτής, περιφερικών και σπλαχνικών αγγείων), εμβολισμός περιφερικών αγγειακών δυσπλασιών, τοποθέτηση φίλτρων κάτω κοίλης φλέβας, θρομβόλυση φλεβικών και αρτηριακών θρομβώσεων.

Παράλληλα, στον ίδιο χώρο έχουν πραγματοποιηθεί και ανοικτές αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις ανευρυσμάτων (θωρακικής αορτής, κοιλιακής αορτής, περιφερικών και σπλαχνικών αγγείων), αρτηριακές παρακάμψεις (bypass) (για στένωση θωρακικής αορτής, κοιλιακής αορτής, περιφερικών και σπλαχνικών αγγείων) και καρωτιδικές ενδαρτηρεκτομές.

Το υβριδικό χειρουργείο προσφέρει άριστη απεικόνιση του εσωτερικού των αγγείων και επιτρέπει στον χειρουργό να τοποθετεί τα πλέον σύγχρονα ενδαγγειακά υλικά με ακρίβεια χιλιοστού στα σημεία της βλάβης των αγγείων. Επίσης, δίνει τη δυνατότητα, με τη χρήση τρισδιάστατων απεικονίσεων και ταυτόχρονης διενέργειας αξονικής τομογραφίας, να θεραπεύονται αναίμακτα σχεδόν όλοι οι αγγειοχειρουργικοί ασθενείς.

Τα τελευταία χρόνια σε όλα τα διεθνή μεγάλα ιατρικά κέντρα, η αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παθήσεων γίνεται αποκλειστικά και μόνο σε υβριδικά χειρουργεία. Το Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ, πάντα πρωτοπόρο στις σύγχρονες τεχνολογίες, ήταν ένα από τα πρώτα νοσοκομεία παγκοσμίως που εγκατέστησε υβριδικό χειρουργείο τελευταίας γενιάς.

Η χρήση του υβριδικού χειρουργείου στέφθηκε με απόλυτη επιτυχία όλα αυτά τα χρόνια δίνοντας τη δυνατότητα στους αγγειοχειρουργούς και τους καρδιολόγους να διενεργούν με επιτυχία και ασφάλεια σύνθετες επεμβάσεις. Με τον τρόπο αυτό το Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ έγινε κέντρο αναφοράς για τις θεραπείες των αγγειακών και καρδιακών παθήσεων.