Γυναικολογία-Πότε ενδείκνυται η λαπαροσκόπηση

Από το Χρήστο Γ. Τσίντζο MD
Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, Συνεργάτης Μαιευτηρίου ΛΗΤΩ
Η λαπαροσκόπηση και η υστεροσκόπηση αποτελούν την ενδοσκοπική γυναικολογική χειρουργική. Η λέξη λαπαροσκόπηση φανερώνει ότι η τεχνική αυτή βασίζεται στην επισκόπηση με τηλεσκοπική κάμερα οπτικής ίνας (κρύο φως) των έσω οργάνων, χωρίς την ανάγκη διάνοιξης των κοιλιακών τοιχωμάτων. Η ενδοσκόπηση χρησιμοποιείται με επιτυχία εδώ και δεκαετίες σε όλες σχεδόν τις γυναικολογικές επεμβάσεις. Στη λαπαροσκόπηση, όλη η επέμβαση πραγματοποιείται διαμέσου μικρών τομών (5 έως 11 χιλιοστών), εφόσον η κοιλιακή χώρα έχει διογκωθεί πρώτα με αέριο CO2, για τη διευκόλυνση των χειρουργικών χειρισμών. Η τεχνική αυτή βασίζεται στη σύγχρονη άποψη της παγκόσμιας χειρουργικής για την ελάχιστη δυνατή επεμβατική χειρουργική (minimally invasive surgery). Η αυτοφωτιζόμενη τηλεσκοπική κάμερα και τα ειδικά λαπαροσκοπικά εργαλεία περνούν μέσα στην κοιλιακή χώρα από τις μικρές τομές και αποτελούν ουσιαστικά προέκταση των χεριών του χειρουργού, επιτρέποντάς του να τα χρησιμοποιεί έξω από το σώμα και να πραγματοποιεί χειρουργικές επεμβάσεις στο εσωτερικό της κοιλιακής χώρας. Η όλη επέμβαση προβάλλεται σε οθόνες τηλεόρασης, απ' όπου ο χειρουργός βλέπει και χειρουργεί, και καταγράφεται ψηφιακά.
Τ α π λ ε ο ν ε κ τ ή μ α τ α
Με τη μεγέθυνση που παρέχει η κάμερα, ο γυναικολόγος έχει τη δυνατότητα να δει με μεγάλη λεπτομέρεια ανατομικά στοιχεία που με την ανοιχτή μέθοδο δε θα ήταν εύκολο να διακριθούν. Επίσης, με την αρχική τομή, έχει τη δυνατότητα να ελέγξει όχι μόνο την πάσχουσα περιοχή ή το πάσχον όργανο, αλλά όλη την ενδοκοιλιακή χώρα, π.χ. σε γυναίκα που θα υποβληθεί σε κυστεκτομή, μπορεί να ελέγξει το ήπαρ, το έντερο κ.λπ.
Τα πλεονεκτήματα είναι πολλά: Η απουσία χειρουργικής τομής μειώνει σημαντικά το εγχειρητικό στρες και το μετεγχειρητικό πόνο. Ο ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος συνεπάγεται αφενός μεν την καλύτερη αναπνευστική λειτουργία, αφετέρου δε την κινητοποίηση και πολλές φορές την έξοδο της ασθενούς από το νοσοκομείο την ίδια ημέρα της επέμβασης, με αποτέλεσμα τη μείωση των πιθανών μετεγχειρητικών επιπλοκών. Κατά δεύτερο λόγο, οι επιπλοκές που έχουν σχέση με την τομή, όπως η λοίμωξη, η διάσπαση ή η μετεγχειρητική κήλη, είναι σπάνιες. Τέλος, το αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο, ο δε χρόνος νοσηλείας είναι συνήθως λιγότερος από 24 ώρες.
Ο ι κ ύ ρ ι ε ς ε φ α ρ μ ο γ έ ς
Οι κύριες εφαρμογές της λαπαροσκόπησης στη Γυναικολογία είναι:
• Διαγνωστική λαπαροσκόπηση για πυελικό άλγος ή για διερεύνηση υπογονιμότητας.
• Πλαστική σαλπίγγων, αφαίρεση ή απολίνωση σαλπίγγων.
• Διάγνωση και θεραπεία έκτοπης κύησης.
• Διάγνωση και θεραπεία της ενδομητρίωσης.
• Αφαίρεση κύστεων ωοθήκης.
• Αφαίρεση ινομυωμάτων.
• Λαπαροσκοπική ολική ή υφολική υστερεκτομή, με ή χωρίς τα εξαρτήματα.
• Λαπαροσκοπική ανάρτηση της μήτρας ή του κολοβώματος στον ιεροκοκκυγικό σύνδεσμο, για προβλήματα πρόπτωσης.
• Λαπαροσκοπικός λεμφαδενικός καθαρισμός πυέλου σε ογκολογικά γυναικολογικά περιστατικά ή σε καρκίνους γεννητικών οργάνων γενικά.
Τ α β α σ ι κ ά σ η μ ε ί α
Τι θα πρέπει να γνωρίζετε πριν χειρουργηθείτε λαπαροσκοπικά: Ως γνωστόν, δεν υπάρχει χειρουργική επέμβαση χωρίς πιθανές επιπλοκές, οι οποίες όμως τίθενται υπό επιτυχή έλεγχο στα χέρια έμπειρης ενδοσκοπικής χειρουργικής ομάδας, εξειδικευμένης σε γυναικολογικά περιστατικά. Κάθε γυναίκα που πρόκειται να υποβληθεί σε λαπαροσκόπηση θα πρέπει να γνωρίζει ότι υπάρχει μία πιθανότητα το λαπαροσκοπικό χειρουργείο να μετατραπεί σε λαπαροτομία (5%), δηλαδή να χρειαστεί να ανοιχτεί το κοιλιακό τοίχωμα εξαιτίας κάποιου τεχνικού λόγου (πολλές συμφύσεις ή μεγάλες ενδοκοιλιακές μάζες που προκαλούν αδυναμία χειρισμών). Μετά το τέλος της επέμβασης, οι ενοχλήσεις είναι ήπιες και οφείλονται κατά κύριο λόγο στην αναισθησία. Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος και αντιμετωπίζεται με ή χωρίς φαρμακευτική αγωγή. Ο ι κ α τ η γ ο ρ ί ε ς ε π ε μ β ά σ ε ω ν
Λαπαροσκόπηση για διερεύνηση υπογονιμότητας
Στις περιπτώσεις όπου υποπτευόμαστε κάποιο μηχανικό πρόβλημα στο αναπαραγωγικό γυναικολογικό σύστημα(υδροσάλπιγγα, συμφύσεις, συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας) η λαπαροσκόπηση θέτει πρώτα τη διάγνωση και στη συνέχεια μπορεί να πραγματοποιηθεί μία θεραπευτική επέμβαση στον ίδιο χειρουργικό χρόνο. Με τη χορήγηση διαλύματος methylene blue μέσα από τον τράχηλο κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης βλέπουμε απευθείας
τη βατότητα των σαλπίγγων. Επίσης, η λαπαροσκόπηση δύναται να συνδυαστεί με τη διαγνωστική υστεροσκόπηση για τη διάγνωση προβλημάτων της εσωτερικής κοιλότητας της μήτρας.
Λαπαροσκόπηση για πυελικό άλγος
Σε περιπτώσεις έντονου πυελικού άλγους, η λαπαροσκόπηση μπορεί να θέσει τη διάγνωση της συστροφής εξαρτήματος ή κάποιας αιμορραγικής κύστης της ωοθήκης ή εστιών ενδομητρίωσης στο πυελικό τοίχωμα και στον ίδιο χειρουργικό χρόνο να πραγματοποιηθεί η θεραπεία.
Λαπαροσκόπηση για έκτοπη κύηση - εξωμήτριο κύηση
Στις περιπτώσεις όπου υποπτευόμαστε έκτοπη κύηση, η επείγουσα λαπαροσκόπηση θέτει την ακριβή διάγνωση και παράλληλα αφαιρεί τον έκτοπο τροφοβλαστικό ιστό-κύημα με σαλπιγγοτομή, προσπαθώντας να διαφυλάξει όσο το δυνατόν τη μελλοντική γονιμότητα.
Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση κύστεων ωοθήκης
Οι κύστεις ωοθηκών είναι μορφώματα συνεπεία εγκόλπωσης μέσα στον ωοθηκικό ιστό. Η υφή, το μέγεθος και η ιστολογική τους ταυτότητα ποικίλλουν. Χρήζουν χειρουργικής επέμβασης μόνο οι οργανικές κύστεις κι όχι οι λειτουργικές, που εξαφανίζονται αυτόματα ή με φαρμακευτική αγωγή. Οι πιο συνήθεις τύποι οργανικών κύστεων είναι:
• Κυσταδένωμα.
• Ενδομητριωσική κύστη (σοκολατοειδής κύστη).
• Δερμοειδής κύστη.
• Ίνωμα.
Κατά τη διάρκεια του προεγχειρητικού ελέγχου, γίνεται προσπάθεια να προσδιοριστεί ο τύπος της κύστης και να αποκλειστεί στο ελάχιστο ο κίνδυνος για κακοήθεια. Σημαντικοί αρωγοί στη διάγνωση είναι το γυναικολογικό υπερηχογράφημα (από το οποίο μαθαίνουμε το μέγεθος, το περιεχόμενο -υγρό, συμπαγές-, το σχήμα και το πάχος των τοιχωμάτων καθώς και την αιμάτωση της κύστης) και ο αιματολογικός δείκτης CA 125. Μερικές φορές χρειάζεται να καταφύγουμε και στη μαγνητική τομογραφία, ώστε να προσδιοριστεί καλύτερα η υφή της κύστης.
Πρέπει να γίνεται χειρουργική αφαίρεση των οργανικών κύστεων για δύο κυρίως λόγους:
• Το μέγεθος της κύστης μπορεί να μεγαλώσει με το χρόνο, γεγονός που καθιστά πιο δύσκολες τη χειρουργική αφαίρεσή της και τη διατήρηση όσο περισσότερο υγιούς ωοθηκικού ιστού.
• Υπάρχει κίνδυνος συστροφής της ωοθήκης και του εξαρτήματος εξαιτίας της αύξησης του βάρους της ωοθήκης από την παρουσία της κύστης.
Η λαπαροσκοπική χειρουργική αφαίρεση όλης της κύστης με την κάψα της μειώνει την πιθανότητα υποτροπής, διατηρώντας την αναπαραγωγική λειτουργία της υπόλοιπης ωοθήκης.
Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης
Η ενδομητρίωση είναι η έκτοπη παρουσία ενδομητρίου, δηλαδή η παρουσία ιστού της εσωτερικής κοιλότητας της μήτρας (ενδομήτριο) εκτός της κοιλότητας αυτής. Τέτοιες εστίες έκτοπου ιστού μπορούν να αναπτυχθούν πάνω στις ωοθήκες, στην περιτοναϊκή κοιλότητα, στο έντερο, στην ουροδόχο κύστη και θεωρητικά σε πολλούς άλλους ιστούς.
Τα βασικά συμπτώματα της ενδομητρίωσης είναι:
• Δυσμηνόρροια (πόνος κατά τη διάρκεια της περιόδου).
• Δυσπαρευνία (πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή).
• Υπογονιμότητα.
Η λαπαροσκόπηση είναι η μέθοδος επιλογής τόσο για τη διάγνωση όσο και για τη θεραπεία της ενδομητρίωσης. Κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης, οι εστίες ενδομητρίωσης εξαχνώνονται με LASER ή καυτηριάζονται και οι ενδομητριωσικές κύστεις ωοθήκης αφαιρούνται. Συνήθως ακολουθεί φαρμακευτική αγωγή με αγωνιστές Gn-RH για 3 έως 6 μήνες μετά τη λαπαροσκόπηση, ούτως ώστε να καταπολεμηθούν περαιτέρω οι ενδομητριωσικές εστίες. Υπάρχει κίνδυνος υποτροπής της ενδομητρίωσης ακόμα και ύστερα από χειρουργική αντιμετώπιση. Γι’ αυτό και οι γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν θα πρέπει να το προσπαθήσουν αμέσως μετά τη θεραπεία της ενδομητρίωσης.
Λαπαροσκοπική αφαίρεση ινομυωμάτων της μήτρας
Τα ινομυώματα είναι καλοήθεις όγκοι του μυομητρίου, δηλαδή του μυϊκού ιστού της μήτρας. Ποικίλλουν όσον αφορά στο μέγεθος και στη θέση τους. Διακρίνονται σε υποβλεννογόνια (δηλαδή κάτω από το εσωτερικό στρώμα της μήτρας), σε ενδοτοιχωματικά και σε υποορογόνια (δηλαδή κάτω από το εξωτερικό τοίχωμα της μήτρας). Τα υποβλεννογόνια αφαιρούνται κυρίως με υστεροσκόπηση, ενώ οι άλλες δύο κατηγορίες με λαπαροσκόπηση.
Τα ινομυώματα μπορεί να προκαλούν κυρίως:
• Μητρορραγίες, έντονη απώλεια αίματος στην περίοδο, αναιμία.
• Κοιλιακό άλγος.
• Συμπτώματα λόγω της συμπίεσης άλλων οργάνων από το ινομύωμα (ουροδόχος κύστη, ουρητήρες, έντερο).
• Υπογονιμότητα, καθ’ έξιν αποβολές.
Το ινομύωμα δεν είναι καρκίνος. Ο εκφυλισμός ενός ινομυώματος σε κακοήθη όγκο (σάρκωμα) είναι σπάνιος (<1%). Τα ινομυώματα είναι ορμονοεξαρτώμενοι όγκοι, επομένως μπορούν να εξελίσσονται και να μεγαλώνουν για όσο διάστημα η γυναίκα είναι υπό την επήρεια των οιστρογόνων, δηλαδή από την εφηβεία μέχρι την εμμηνόπαυση. Συνήθως τα ινομυώματα ανιχνεύονται νωρίς στο γυναικολογικό υπερηχογράφημα όταν το μέγεθός τους αρχίζει να ξεπερνά τα 2 εκατοστά. Η αφαίρεσή τους είναι συμβατή με μελλοντική εγκυμοσύνη. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής αφαίρεσης, λαμβάνονται όλα τα μέτρα ώστε να διατηρηθεί στο μέγιστο η γονιμότητα της γυναίκας (μικρότερη δυνατή τομή στη μήτρα, πρόληψη μετεγχειρητικών συμφύσεων).
Λαπαροσκοπική υστερεκτομή
Η υστερεκτομή είναι η αφαίρεση της μήτρας με ή χωρίς τα εξαρτήματά της και μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά, χωρίς τη διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων. Οι λαπαροσκοπικές υστερεκτομές χωρίζονται σε 3 κατηγορίες:
1. Λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη κολπική υστερεκτομή (η απολίνωση των μητριαίων αγγείων γίνεται κολπικά).
2. Λαπαροσκοπική υφολική υστερεκτομή (αφαίρεση της μήτρας χωρίς τον τράχηλο).
3. Ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή.
Ανάλογα με την ένδειξη της υστερεκτομής και την ασθενή, επιλέγεται μία από τις παραπάνω τεχνικές. Η νοσηλεία τις περισσότερες φορές δεν ξεπερνά τις 48 ώρες και η ανάρρωση είναι εντυπωσιακά γρήγορη συγκριτικά με την κλασική κοιλιακή υστερεκτομή. Όποια και αν είναι η χειρουργική ένδειξη για λαπαροσκόπηση στη Γυναικολογία, δύο πράγματα είναι ξεκάθαρα: η προσήλωση σε αυστηρά χειρουργικά κριτήρια για την επιλογή των ασθενών προς λαπαροσκόπηση και η αντιμετώπισή τους από έμπειρη λαπαροσκοπική χειρουργική ομάδα, εξειδικευμένη σε γυναικολογικές επεμβάσεις, με άριστη γνώση των ορίων και των δυνατοτήτων της τεχνικής αυτής.