Η Λιθίαση του Ουροποιητικού και η Αντιμετώπισή της Κατά την Περίοδο της Εγκυμοσύνης
Από τον κ. Ευάγγελο Κυμηνά,
Ουρολόγο, Συνεργάτη Μαιευτηρίου «Λητώ»
«..Οι αιτίες σχηματισμού λίθου στην εγκυμοσύνη είναι οι ίδιες με αυτές στον γενικό πληθυσμό. Όμως κατά την περίοδο της κύησης συμβαίνουν διάφορες φυσιολογικές μεταβολές που μπορεί να εμπλακούν στον σχηματισμό λίθων..»
Η πιθανότητα εμφάνισης συμπτωματικής λιθίασης κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης είναι περίπου 1/2000 κυήσεις. Παρ’ όλα αυτά, αποτελεί τη συχνότερη επώδυνη κατάσταση,που μπορεί να επιπλακεί με σοβαρή ουρολοίμωξη, σηψαιμία και πρόωρο τοκετό. Το 80%- 90% των ασθενών νοσούν στο 2ο ή 3ο τρίμηνο της κύησης. Οι αιτίες σχηματισμού λίθου στην εγκυμοσύνη είναι οι ίδιες με αυτές στον γενικό πληθυσμό. Όμως κατά την περίοδο της κύησης συμβαίνουν διάφορες φυσιολογικές μεταβολές, που μπορεί να εμπλακούν στον σχηματισμό λίθων.
Αυτές οι μεταβολές είναι:
Η υδρονέφρωση, δηλαδή η διάταση των ουρητήρων και της νεφρικής πυέλου, που αρχίζει από την 6η – 7η εβδομάδα της κύησης, παρουσιάζεται σχεδόν σε όλες τις εγκύους, είναι πιο συχνή δεξιά και οφείλεται τόσο στην πίεση που η συνεχώς διογκούμενη μήτρα ασκεί στους ουρηρήρες, όσο και στην αύξηση των επιπέδων της προγεστερόνης, που προκαλεί ελάττωση στην περίσταλση των ουρηρήρων, ευνοώντας έτσι τη στάση των ούρων. Αυξάνεται ο βαθμός της σπειραματικής διήθησης, δηλαδή ο όγκος του αίματος που φιλτράρεται στα νεφρά. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση στη συγκέντρωση των ούρων διαφόρων ουσιών (ουρικό οξύ, ασβέστιο), που μπορούν να δημιουργήσουν λίθους. Η πιθανή καθημερινή λήψη ασβεστίου από τις εγκύους αυξάνει ακόμα περισσότερο την αποβολή του στοιχείου αυτού στα ούρα και έτσι τα επίπεδά του μπορεί να φτάσουν και το τριπλάσιο του φυσιολογικού.
Διαγνωστική προσπέλαση
Η πρώτη εξέταση που θα πραγματοποιηθεί σε έγκυο με κωλικό του νεφρού είναι το υπερηχογράφημα, το οποίο είναι ασφαλές ειδικά για το έμβρυο. Με την εξέταση αυτή θα ελεγχθούν και τα γυναικολογικά όργανα, για να αποκλειστεί κάποια συνύπαρξη γυναικολογικής πάθησης. Η πιθανότητα διάγνωσης της λιθίασης του ουροποιητικού με τους υπερήχους είναι περίπου 40%- 50%. Εάν με τους υπερήχους δεν τεθεί η διάγνωση, μπορεί να φανεί χρήσιμη η εφαρμογή της μαγνητικής τομογραφίας.
Η ενδοφλέβια πυελογραφία (IVP) μπορεί να παίξει σπουδαίο ρόλο στη διαγνωστική προσέγγιση της λιθίασης στην εγκυμοσύνη. Φυσικά, όταν είναι εφικτό, πρέπει να αποφεύγεται η χρήση ακτινοβολίας κατά την κύηση, ειδικά στο 1ο τρίμηνο. Στις περιπτώσεις όμως που κρίνεται απαραίτητη,μπορούμε να μειώσουμε την ποσότητα ακτινοβόλησης καθώς και τον αριθμό των εικόνων που θα χρησιμοποιήσουμε,κάνοντάς τον από 8-10 films που χρειάζονται υπό κανονικές συνθήκες 2-3 για την ολοκλήρωση της εξέτασης.
Αντιμετώπιση
Στο 60% περίπου των εγκύων με λιθίαση του ουροποιητικού,θα έχουμε την αυτόματη αποβολή του λίθου χρησιμοποιώντας μόνο συντηρητικά μέσα, δηλαδή αντιφλεγμονώδηαναλγητική αγωγή, ενυδάτωση και πιθανώς αντιβιωτική κάλυψη. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου ο πόνος δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά, η πρώτη επιλογή του Ουρολόγου θα πρέπει να είναι η παροχέτευση των ούρων και επομένως η αποσυμφόρηση του νεφρού, με την τοποθέτηση αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα (pig-tail), η οποία γίνεται σχετικά εύκολα και στις περισσότερες περιπτώσεις δίνει προσωρινή λύση στο πρόβλημα. Οι καθετήρες αυτοί πρέπει να αλλάζονται κάθε 2 μήνες περίπου, για να αποφευχθεί η πιθανότητα επασβέστωσής τους και ο κίνδυνος ουρολοίμωξης. Όταν η τοποθέτηση του εν λόγω καθετήρα είναι αδύνατη λόγω ανένδοτου κωλύματος, προτείνεται η τοποθέτηση διαδερμικής νεφροστομίας υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Τέλος, η ουρητηροσκόπηση, ειδικά με τη χρήση εύκαμπτου ουρητηροσκοπίου, είναι δυνατόν να δώσει οριστική λύση στο πρόβλημα, καθώς μπορούμε μέσω αυτής της μεθόδου να «σπάσουμε» ή και να αφαιρέσουμε τον λίθο κατευθείαν μέσα από το αποχετευτικό σύστημα του νεφρού. Αυτή η μέθοδος είναι σχετικά ασφαλής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και παρέχει οριστική λύση στο πρόβλημα της λιθίασης. Η χρήση εξωσωματικής λιθοθριψίας στην περίοδο της κύησης δεν έχει ένδειξη, ενώ οι ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις αποφασίζονται μόνο όταν οι παραπάνω μέθοδοι δε βοηθούν την κατάσταση και υπάρχει κίνδυνος για τη ζωή της εγκύου και του εμβρύου.
Συμπερασματικά λοιπόν, αν απαιτείται ουρολογική παρέμβαση για την ανακούφιση των συμπτωμάτων, τις περισσότερες φορές είναι αρκετή η παροχέτευση των ούρων, αφήνοντας τις άλλες μεθόδους για μετά τον τοκετό.
