Λαπαροσκοπική χειρουργική-Πολύτιμη λύση στη γυναικολογία

Από τον Γεώργιο Κ. Καλλιπολίτη,
Χειρουργό - Γυναικολόγο, Αναπληρωτή Καθηγητή Πανεπιστημίου Αθηνών

Τα πολλά και σημαντικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής αναμένεται ότι θα αλλάξουν την προσέγγιση των γυναικολογικών παθήσεων που χρειάζονται επέμβαση. Ποια είναι,όμως, αυτά τα πλεονεκτήματα και τι μπορούν να προσφέρουν;

Η πρώτη προσπάθεια ενδοσκόπησης αναφέρεται από τη σχολή της Κω (Ιπποκράτης) και περιγράφεται μια ορθοσκόπηση με μηχανήματα που δεν διαφέρουν στη σύλληψη από τα σημερινά.Στις αρχές του αιώνα έγιναν οι πρώτες προσπάθειες λαπαροσκόπησης (Δουγλασιοσκόπησης), ενώ γύρω στο 1910 από τον Kelling και τον Jacabaeus περιγράφηκαν οι πρώτες λαπαροσκοπήσεις και στην ονοματολογία της διαδικασίας επικράτησε ο όρος λαπαροσκόπηση και λιγότερο κοιλιοσκόπηση. Τα επόμενα χρόνια η λαπαροσκόπηση έγινε αντικείμενο ευρύτερης μελέτης και χρησιμοποιήθηκε σε διάφορες περιπτώσεις. «Σταθμός» για τη μέθοδο θεωρείται το 1989, όταν ο Harry Reich πραγματοποίησε την πρώτη ολική υστερεκτομία λαπαροσκοπικά. Έκτοτε οι γυναικολόγοι αντιλήφθηκαν ότι ήταν δυνατόν να διενεργείται σχεδόν κάθε γυναικολογική επέμβαση λαπαροσκοπικά, εκτός ίσως από εκείνες του προχωρημένου καρκίνου.

Τ α π λ ε ο ν ε κ τ ή μ α τ α

Αναλυτικότερα, τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής (όπως παρουσιάζονται και στον πίνακα 1) είναι:
1. Καλύτερη όραση. Τα σύγχρονα μηχανήματα ενδοσκόπησης και καταγραφής επιτρέπουν να σχηματίζεται εξαιρετική εικόνα των οργάνων της πυέλου τόσο για τον χειρουργό όσο και για τα υπόλοιπα μέλη της ομάδας, βοηθούς, εργαλειοδότριες κ.λπ. Εξάλλου, η μεγέθυνση που φτάνει περίπου τις 8 φορές επιτρέπει τη λεπτομερή παρατήρηση και διάγνωση των ανατομικών βλαβών, είτε από φλεγμονές είτε από ενδομητρίωση. Βέβαια η μεγέθυνση δεν φτάνει εκείνη των χειρουργικών μικροσκοπίων, τα οποία όμως είναι πολύ πιο δύσχρηστα.
2. Κατά την εκτέλεση διαγνωστικών λαπαροσκοπήσεων είναι δυνατόν,εφόσον υπάρχει η κατάλληλη προετοιμασία, να γίνεται και ταυτόχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση. Αυτό αφορά κυρίως τις διάσπαρτες μικρές εστίες ενδομητρίωσης ή συμφύσεις των σαλπίγγων και των ωοθηκών, όπου συχνά απαιτείται είτε συντηρητική θεραπεία είτε δεύτερη επέμβαση.Κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης, επεμβαίνοντας, επιτυγχάνουμε τα ίδια αποτελέσματα,σε μικρότερο χρόνο, με λιγότερα
έξοδα και λιγότερες παρενέργειες.
3. Μικρότερο τραύμα ιστών. Η κοιλιακή κοιλότητα δεν διανοίγεται στην ξηρή ατμόσφαιρα του χειρουργείου και έτσι προστατεύονται οι ιστοί τόσο από την ξηρότητα όσο και από τη λοίμωξη. Με την έκπλυση δεν χρειάζεται να τοποθετούνται σπληνία,συνεπώς αποφεύγονται οι μικροτραυματισμοί των βλεννογόνων, ενώ οι ιστοί δεν έρχονται σε επαφή με talk ή με χειρουργικά εργαλεία, και έτσι ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος της εκ νέου δημιουργίας συμφύσεων. Αυτά τα πλεονεκτήματα γίνονται ακόμα πιο εμφανή όταν η βλάβη βρίσκεται στον Δουγλάσειο ή στον ωοθηκικό βόθρο.
4. Μικρότερη πιθανότητα συμφύσεων. Είναι πιθανόν ότι η χειρουργική λαπαροσκόπηση υπερέχει της λαπαροτομίας αναφορικά με τον σχηματισμό συμφύσεων, χωρίς αυτό να έχει αποδειχτεί για τη λύση των συμφύσεων που προϋπήρχαν, ενώ, όπως προαναφέρθηκε, είναι συνηθέστερος ο de novo σχηματισμός συμφύσεων κατά τη συμβατική λαπαροτομία παρά κατά τη λαπαροσκόπηση. Αυτό ερμηνεύεται, εκτός από το μικρότερο τραύμα ιστών, όπως ειπώθηκε, και από το γεγονός ότι μικροσκοπικές α ι μ ο ρ ρ α γ ί ε ς σταματούν αμέσως από το αυτόματο ταμπονάρισμα λόγω αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης. Ακόμη, δεν υπάρχει μετεγχειρητικός ειλεός και η άμεση κινητοποίηση του εντέρου αποτρέπει τη δημιουργία συμφύσεων.
5. Διευκόλυνση άλλων θεραπευτικών επεμβάσεων. Η ασθενής δέχεται πολύ ευκολότερα την επανεκτίμηση με λαπαροσκόπηση της κατάστασης των σαλπίγγων της έπειτα από πλαστική και τη λύση των συμφύσεων που ενδεχομένως έχουν ξανασχηματιστεί, παρά την εκ νέου λαπαροτομία για να λυθούν οι παραμένουσες συμφύσεις. Επίσης, είναι εύκολη η τοποθέτηση υλικών που προστατεύουν από τις συμφύσεις και υπάρχει η δυνατότητα να γίνει έγχυση μεθοτρεξάτης επί εξωμητρίου ή να εφαρμοστούν οι γνωστές τεχνικές της υποβοηθούμενης γονιμότητας.Η αφαίρεση σοκολατοειδών κύστεων ή οζιδίων ενδομητρίωσης βελτιώνει την αποτελεσματικότητα της χρήσης αναλόγων. Η αφαίρεση υδρο- ή πυοσαλπίγγων μειώνει τον χρόνο θεραπείας και βελτιώνει τα αποτελέσματατης εξωσωματικής γονιμοποίησης. Επιπλέον, στη θέση της second look λαπαροτομίας μετά χημειοθεραπεία για καρκίνο ωοθηκών η λαπαροσκόπηση καταλαμβάνει όλο και μεγαλύτερη θέση. Τέλος, σήμερα πλέον η λαπαροσκόπηση έχει αρχίσει να καταλαμβάνει θέση στη θεραπεία του αρχόμενου γυναικολογικού καρκίνου.
6. Μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών. Η συχνότητα επιπλοκών κατά τη χειρουργική λαπαροσκοπική είναι μικρή. Αναφέρονται ποσοστά που κυμαίνονται περί το 1% - 2%.
7. Πλεονεκτήματα τόσο για την ασθενή όσο και για το σύστημα υγείας. Τα πλεονεκτήματα της επεμβατικής λαπαροσκοπικής σχετίζονται με τον μικρό χρόνο νοσηλείας και την ταχύτερη επαναδραστηριοποίηση της ασθενούς. Είναι δυνατόν να φύγουν από το νοσοκομείο αυθημερόν ή την επόμενη ημέρα και να επιστρέψουν στη δουλειά τους μέσα σε 2 - 3 μέρες αντί των 4 εβδομάδων. Οι περισσότερες αισθάνονται πιο ασφαλείς και έχουν πολύ λιγότερο άγχος πριν και μετά την επεμβατική λαπαροσκόπηση σε σχέση με τη λαπαροτομία.Οι τομές είναι μικρότερες, λιγότερο επώδυνες, με μικρότερη πιθανότητα για φλεγμονή. Ο κίνδυνος για χηλοειδή είναι μηδαμινός και η ανάνηψη των ασθενών είναι ταχύτατη.Βέβαια, υπάρχουν και μειονεκτήματα, τα οποία παρουσιάζονται στον πίνακα 2. Συμπερασματικά, η σημασία της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης είναι αδιαμφισβήτητη. Η επεμβατική λαπαροσκόπηση στα χέρια χειρουργών συνετών, αλλά και τολμηρών, με γνώση και εξειδίκευση είναι ένα εργαλείο που θα αλλάξει τη χειρουργική προσέγγιση των γυναικολογικών παθήσεων.

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής
1. Καλύτερη όραση
2. Ταυτόχρονη διάγνωση και θεραπεία
3. Μικρότερο τραύμα
4. Ελαττωμένη πιθανότητα συμφύσεων
5. Διευκόλυνση άλλων θεραπευτικών αγωγών
6. Μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών
7. Καλύτερη υγεία της ασθενούς
Τα μειονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής
1. Όραση δύο διαστάσεων αντί τριών
2. Η ψηλάφηση των οργάνων με τα δάχτυλα δίνει καλύτερη αίσθηση παρά
με τα μηχανήματα
3. Απαιτείται λίαν πεπειραμένος βοηθός του χειρουργού
4. Μεγαλύτερος χρόνος της επέμβασης
5. Μεγαλύτερη κόπωση του χειρουργού