Θρομβώσεις στην κύηση-Πως αντιμετωπίζονται

Από τον Αντώνη Νικολουδάκη,
Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, Υπεύθυνος Τμήματος Επαναλαμβανόμενων Αποβολών Μαιευτηρίου ΛΗΤΩ

Καθώς ο οργανισμός προσαρμόζεται στην κατάσταση εγκυμοσύνης,μεταξύ άλλων αυξάνεται και η πηκτικότητα του αίματος. Αυτό, όμως, αυξάνει παράλληλα και τον κίνδυνο να εμφανιστούν θρομβώσεις,περίπτωση για την οποία πρέπει να ληφθούν ιδιαίτερα μέτρα.

Η εγκυμοσύνη και η λοχεία είναι δύο από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για φλεβική θρόμβωση. Η συχνότητα εμφάνισης είναι 0,7 ανά 1.000 εγκύους και είναι έξι φορές μεγαλύτερη απ’ ό,τι στις μη έγκυες γυναίκες. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης η γυναίκα βρίσκεται σε μια φυσιολογική κατάσταση υπερπηκτικότητας, η οποία βοηθά στη διατήρηση της λειτουργίας του πλακούντα και συμβάλλει στον περιορισμό της αιμορραγίας κατά τη διάρκεια του τοκετού.Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση που σχετίζονται με την κύηση είναι:
1. Η ηλικία της μητέρας (άνω των 35 ετών).
2. Η παχυσαρκία.
3. Η δεύτερη καισαρική τομή.
4. Η πολυτοκία.
5. Η προεκλαμψία.
6. Η κληρονομική θρομβοφιλία.
Οι συχνότερες αιτίες κληρονομικής θρομβοφιλίας κατά την εγκυμοσύνη είναι: η μετάλλαξη G1691a του γονιδίου του παράγοντα V (Leiden), η μετάλλαξη G20210a του γονιδίου της προθρομβίνης, η ανεπάρκεια των φυσικών αναστολέων της πήξης, όπως της αντιθρομβίνης, της πρωτεΐνης c, της πρωτεΐνης s, καθώς επίσης και τα αυξημένα επίπεδα του παράγοντα Viii και του παράγοντα Von Willebrand.

Ε κ τ ί μ η σ η κ α ι θ ε ρ α π ε ί α

Ο κίνδυνος για φλεβική θρόμβωση πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε εγκυμονούσα. Αν υπάρχει ιστορικό,τότε ο κίνδυνος υποτροπής στην κύηση είναι πολύ μεγάλος. Αν υπάρχουν οι προαναφερθέντες προδιαθεσικοί παράγοντες, τότε η συνύπαρξη κληρονομικής θρομβοφιλίας έχει πολλαπλασιαστική και όχι αθροιστική επίδραση στην αύξηση του κινδύνου για θρομβοφιλία. Οι ηπαρίνες είναι το φάρμακο εκλογής για την πρόληψη της θρομβοφιλίας κατά τη διάρκεια της κύησης. Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους έχουν καλύτερες φαρμακοκινητικές ιδιότητες, χορηγούνται μία φορά την ημέρα,έχουν μικρότερο κίνδυνο θρομβοπενίας και για τη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών δεν απαιτούν συστηματικό εργαστηριακό έλεγχο και προσαρμογή της δόσης.

Η έ κ β α σ η τ η ς ε γ κ υ μ ο σ ύ ν η ς

Οι έγκυοι γυναίκες με αποδεδειγμένο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αντιμετωπίζουν τον κίνδυνο να έχει δυσμενή έκβαση η κύηση (ενδομήτριος θάνατος, αποκόλληση πλακούντα, επαναλαμβανόμενες αποβολές, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης κ.λπ.). Σε γυναίκες με διάγνωση αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου συνιστάται η χορήγηση συνδυασμένης θεραπείας ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους και χαμηλής δόσης ασπιρίνης από τη διάγνωση της κύησης έως 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Αντίθετα, η παρουσία μόνο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων χωρίς να υπάρχουν τα κλινικά κριτήρια
που τεκμηριώνουν τη διάγνωση του συνδρόμου δεν δικαιολογεί τη χορήγηση θρομβοπροφύλαξης.Η κληρονομική θρομβοφιλία συνδέεται με αυξημένη συχνότητα επεισοδίων δυσμενούς έκβασης της εγκυμοσύνης όπως η προεκλαμψία, οι επαναλαμβανόμενες αποβολές, η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, η αποκόλληση πλακούντα, γεγονότα που συμβαίνουν συνήθως στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης. Υπάρχουν πολλές μελέτες που δείχνουν ότι η κληρονομική θρομβοφιλία δεν σχετίζεται με δυσμενή έκβαση της κύησης πριν από τις 10 εβδομάδες.Η παρουσία της μετάλλαξης του παράγοντα V.Leiden, της μετάλλαξης G20210a του γονιδίου της προθρομβίνης και η ανεπάρκεια των πρωτεϊνών s και c είναι οι κυριότεροι παράγοντες κληρονομικής θρομβοφιλίας που συνδέονται με επιπλοκές στην κύηση. Προληπτικά σε γυναίκες με κληρονομική θρομβοφιλία και επαναλαμβανόμενες αποβολές συνιστάται η χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους σε δόση προφύλαξης καθ’ όλη τη διάρκεια της κύησης. Απαραίτητος είναι ο έλεγχος των αιμοπεταλίων πριν από την έναρξη της θεραπείας και κατά τη διάρκειά της, ιδίως το πρώτο χρονικό διάστημα. Η ταυτόχρονη χορήγηση ασπιρίνης δεν φαίνεται να προσφέρει επιπλέον όφελος. Η επίπτωση της κληρονομικής θρομβοφιλίας στον γενικό πληθυσμό δεν δικαιολογεί τη διενέργεια ελέγχου θρομβοφιλίας σε όλες τις εγκύους. Αν όμως υπάρχει περιστατικό αποβολής στο ιστορικό της γυναίκας, τότε ο έλεγχος επιβάλλεται για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τις επόμενες κυήσεις της. Όλες οι συστάσεις του άρθρου είναι σε συμφωνία με εκείνες της ελληνικής επιτροπής για την προφύλαξη και τη θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου.