Πρόωρος Τοκετός
Γράφει ο Ευστράτιος Κιρμουτσέλης, Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης ΛΗΤΩ
Ως πρόωρος τοκετός ορίζεται ο τοκετός που εξελίσεται και πραγματοποιείται πριν από την 37η εβδομάδα και αφορά το 8% των κυήσεων.
Αν και υπάρχει ομοφωνία για το ανώτερο χρονικό όριο, το κατώτερο όριο στην Ελλάδα έχει αποφασιστεί να είναι 22η εβδομάδα, ενώ ποικίλλει από κράτος σε κράτος (π.χ. στις Ηνωμένες Πολιτείες 20η W). Φυσικά για την διάγνωση του πρόωρου τοκετού υπάρχουν προϋποθέσεις όπως, ο χρονολογικός προσδιορισμός του κύκλου που ειναι συχνά ανακριβής με μεταβλητό ρυθμο ή και φυσιολογικός 28 ημερών.
Ο πρόωρος τοκετός είναι ένα από τα πιο σημαντικά προβλήματα της κύησης, αφού αποτελεί ένα υψηλό ποσοστό νεογνικών θανάτων, από 60-80% που δεν οφείλονται σε συγγενείς ή χρωμοσωματικές ανωμαλίες. Επίσης, αποτελεί μεγάλο ποσοστό άμεσης ή απώτερης χρονικά νεογνικής νοσηρότητας. Για τους παιδιάτρους πρόωρος τοκετός θεωρείται όταν το νεογνό είναι κάτω από 2.500 γρ. βάρος.
Το 1/3 των πρόωρων τοκετών με πολύ χαμηλά ποσοστά επιβίωσης είναι κάτω από την 32η εβδομάδα. Έτσι, στην 23η εβδομάδα, το ποσοστό επιβίωσης είναι 0-7%, στην 25η εβδομάδα ανέρχεται από 0-29%, στην 26η εβδομάδα ανέρχεται 56-67% και στην 28η εβδομάδα 88-92%.
Οι νεογνικές επιπλοκές που αναφέρονται στον πρόωρο τοκετό είναι:
● Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας
● Βρογχοπνευμονική δυσπλασία
● Ανοιχτός βοτάλειος πόρος
● Νεκρωτική εντεροκολίτιδα
● Υπερχολερυθριναιμία
● Άπνοια
● Νεφροπάθεια
● Εγκεφαλική αιμορραγία
● Σηψαιμία
● Κώφωση
● Τύφλωση
● Σπασμοί
● Διανοητική υστέρηση
Αιτιοπαθογένεια
Ο πρόωρος τοκετός μπορεί να εκδηλωθεί στις ακόλουθες καταστάσεις: Σε αυτόματη ρήξη υμένων, ανεπάρκεια τραχήλου (ιδιοπαθή ή ιατρογενή), συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας (παιδόμορφος, δίκερος, δίδελφυς), σε υπερδιάταση της μήτρας (υδράμνιο, πολύδυμη κύηση), σε εμβρυϊκές ανωμαλίες (εμβρύου και πλακούντα), σε κύηση με ταυτόχρονη παρουσία ενδομητρίου σπειράματος, σε ενδομήτριο θάνατο εμβρύου, ιστορικό προηγούμενων πρόωρων τοκετών της μητέρας, συστηματικές παθήσεις της μητέρας (πνευμονία, υψηλός πυρετός, πυελονεφρίτιδα, περιτονίτιδα). Επίσης υπάρχει και ο ιατρογενής πρόωρος τοκετός: προεκλαμψία, πολύδυμη κύηση, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης του εμβρύου, εμβρυϊκές ανωμαλίες ασύμβατες με τη ζωή, αποκόλληση πλακούντα, ενδομήτρια εμβρυϊκή δυσφορία. Τέλος, πρέπει να αναφερθεί ότι υπάρχουν και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες, όπως είναι ο υποσιτισμός και η χρήση ναρκωτικών, οι οποίοι αυξάνουν την πιθανότητα εκδήλωσης πρόωρου τοκετού.
Διάγνωση
Δεν είναι εύκολη η διάγνωση του πρόωρου τοκετού, εκτός αν η διαστολή του τραχήλου είναι πάνω από τα τέσσερα εκατοστά ή έχουμε πολύ τακτικές συσπάσεις της μήτρας. Τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί για την διάγνωση του πρόωρου τοκετού ειναι: η ηλικία της κύησης από 24 έως 37 εβδομάδες, να υπάρχουν περιοδικές συστολές της μήτρας με συχνότητα επανεμφάνισης λιγότερη από 5 λεπτά και για διάστημα τουλάχιστον 20 λεπτών, να υπάρχει εξάλειψη του τραχήλου σε ποσοστό 80% και άνω, και διαστολή στα 2 εκατοστά και τέλος οι εμβρυϊκοί υμένες ακέραιοι. Τα κριτήρια αυτά έχουν μεγάλη προγνωστική αξία σε σχέση με την πιθανή εξέλιξη της κύησης, ιδιαίτερα στις πρωτότοκες γυναίκες. Τέλος, παρά το γεγονός ότι η θέση του εμβρύου δεν αποτελεί μέρος των κριτηρίων ταξινόμησης και πρόγνωσης, θεωρείται γενικά ότι, όσο πιο χαμηλά είναι το έμβρυο, τόσο πιο μεγάλος ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού. Σε περίπτωση δε, ενεργού πρόωρου τοκετού οι ελπίδες για αναστολή αυτού είναι λίγες παρά τις ιατρικές προσπάθειες.
Αντιμετώπιση
Η θεραπεία των αιτιολογικών παραγόντων (όσο είναι δυνατόν) και η αντιμετώπιση για την αναστολή του πρόωρου τοκετού είναι ο κλινοστατισμός ή η χορήγηση κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής όπως οι συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες ή β’ αγωνιστές (ριτοδρίνη, τερβουταλίνη, φαινοτερόλη κ.ά.), οι αντιπροσταγλανδινικοί παράγοντες (ινδομεθακίνη), το θειικό μαγνήσιο, οι αποκλειστές διαύλων Ca++(νιφεδιπίνη) ή οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ωκυτοκίνης (atociban).
Σχετικά με το χρονικό όριο της θεραπείας αναστολής τοκετού, δεν υπάρχει κατώτατο όριο, αλλά για το ανώτερο χρονικό όριο υπάρχουν διαφωνίες. Κάποιοι θεωρούν να γίνεται η θεραπεία αναστολής εώς την 37η εβδομάδα, ενώ άλλοι θεωρούν έως την 34η εβδομάδα, όπου και έχει ολοκληρωθεί η βιολογική ωρίμανση των οργάνων του εμβρύου. Η τοκολυτική θεραπεία εξατομικεύεται σε κάθε εγκυμονούσα, σε συνάρτηση με την τυχόν ύπαρξη παθολογικών καταστάσεων οι οποίες απαγορεύουν την χορήγηση αγωγής.
Απόλυτες αντενδείξεις θεραπείας είναι, το νεκρό έμβρυο, η χοριοαμνιονίτιδα, η αιμορραγία από αποκόλληση πλακούντα, η βαριά υπερτασική νόσος.
Σχετικές αντενδείξεις είναι, το μικρό υποχοριονικό αιμάτωμα, ο προδομικός πλακούντας, η καρδιακή νόσος της μητέρας, ο υπερ-υποθυρεοειδισμός, ο αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης και η μικρού βαθμού καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης
Προετοιμασία
Για την αντιμετώπιση των επικείμενων περιγεννητικών επιπλοκών, γίνεται η χορήγηση κορτικοστεροειδών στη μητέρα (β δεξαμεθαζόνη) για την πρόληψη της αναπνευστικής δυσχέρειας του εμβρύου, φαινοβαρβιτάλης για την πρόληψη εγκεφαλικών αιμορραγιών του νεογνού και αντιβιοτικά για κάλυψη υποκλινικών λοιμώξεων. Σε περίπτωση οξέως πρόωρου τοκετού γίνεται θεραπεία με βιταμίνη Κ και χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα στο νεογνό.
Τοκετός
Όταν ο τοκετός είναι αναπόφευκτος στις κάτω από 26 εβδομάδες θα πρέπει να είναι κολπικός, ενώ στις πάνω από 26 εβδομάδες και όταν το έμβρυο είναι κάτω των 1500 γρ. γίνεται καισαρική τομή. Πάνω απο 1500 γρ. γίνεται φυσιολογικός τοκετός, εκτός αν υπάρχει ισχιακή προβολή, καθώς τότε η διενέργεια καισαρικής τομής είναι η μέθοδος εκλογής.