Λιθίαση ουροποιητικού στην εγκυμοσύνη

ΛΙΘΊΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΎ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΎΝΗ

Χρήστος Παπαχρήστου

Χειρουργός Ουρολόγος - Ανδρολόγος

Διευθυντής Ουρολογικού Τμήματος ΛΗΤΩ

Η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος αποτελεί καθημερινό πρόβλημα για τον ουρολόγο. Εμφανίζεται στο 2-3% του γενικού πληθυσμού, με αναλογία μεταξύ ανδρών και γυναικών 3:1.

Σε χώρες με υψηλό βιοτικό επίπεδο η συχνότητα είναι ακόμα μεγαλύτερη. Πρόκειται για καλοήθη νόσο με σημαντικές ιατρο-οικονομικές επιπτώσεις για το σύστημα υγείας των χωρών. Επιπρόσθετα σημειώνεται ότι η λιθίαση είναι νόσος που υποτροπιάζει, μια και το 50% των ασθενών θα επανεμφανίσουν λίθο μέσα στην επόμενη 10ετία.

Η πιθανότητα εμφάνισης συμπτωματικής λιθίασης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει υπολογιστεί σε 1/200 έως 1/1.500 εγκυμοσύνες. Πρόκειται για ιδιαίτερα επώδυνη κατάσταση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, όπως η φλεγμονή του ουροποιητικού, η σήψη, ο πρόωρος τοκετός, καταστάσεις που απειλούν τόσο τη μητέρα όσο και το έμβρυο.

Αιτιολογία

Στην εγκυμοσύνη εμφανίζονται διάφορες φυσιολογικές και ανατομικές αλλαγές που αφορούν το ανώτερο ουροποιητικό:

• Από την έκτη εβδομάδα της κύησης αρχίζει φυσιολογική υδρονέφρωση στο 90% των εγκύων.

• Αύξηση του μεγέθους της μήτρας.

• Αυξημένα επίπεδα προγεστερόνης, που προκαλούν ελάττωση του περισταλτισμού του ουρητήρα.

• Αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης αυξάνει τη συγκέντρωση στα ούρα του ουρικού οξέος και του ασβεστίου, ουσιών που προάγουν τον σχηματισμό λίθων.

• Αλλαγές στο PH των ούρων.

Συμπτώματα

• Κολικός νεφρού

• Αιματουρία

• Πυρετός

• Ναυτία – έμετος

• Συχνουρία – έπειξη για ούρηση.

Υπάρχουν διάφορες καταστάσεις που μπορεί να μιμηθούν τα συμπτώματα της λιθίασης και οι οποίες θα πρέπει να αποκλειστούν, όπως είναι οι:

• Σκωληκοειδίτιδα

• Εκκολπωματίτιδα

• Χολοκυστίτιδα

• Αποκόλληση πλακούντα

• Πρόωρος τοκετός.

Διάγνωση

Υπερηχογράφημα νεφρών

Η πρώτη απεικονιστική εξέταση που πραγματοποιείται είναι το υπερηχογράφημα των νεφρών. Η χρήση του υπερήχου είναι ασφαλής, οικονομική και έχει μεγάλη επαναληψιμότητα, λόγω του ότι δεν χρησιμοποιείται ακτινοβολία. Ωστόσο αρκετές φορές προκύπτει διαγνωστικό πρόβλημα, γιατί αφενός δεν είναι πάντα εφικτό το να απεικονιστεί ο λίθος που προκαλεί την απόφραξη, αφετέρου γιατί αντί-στοιχη κλινική εικόνα μπορεί να προκαλέσει και η φυσιολογική διάταση της μήτρας λόγω της κύησης.

Ακτινογραφία

Η απλή ακτινογραφία ΝΟΚ είναι ασφαλής και μπορεί να χρησιμοποιηθεί, αφού το ποσό της ακτινοβολίας στο οποίο εκτίθεται το έμβρυο δεν είναι πάνω από 0,5mGy.

Μαγνητική τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία δίνει περισσότερες πληροφορίες από τον υπέρηχο, ωστόσο έχει συγκεκριμένα μειονεκτήματα όπως:

• Μεγάλο κόστος

• Χρονοβόρος εξέταση

• Μικρή ειδικότητα στην αναγνώριση λίθων.

Αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία δεν χρησιμοποιείται ως εξέταση ρουτίνας, ωστόσο η χρήση ειδικών πρωτοκόλλων χαμηλής ακτινοβολίας είναι εφικτή σε περιπτώσεις που υπάρχει διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα και το αποτέλεσμα της εξέτασης θα αλλάξει το θεραπευτικό πλάνο.

Φαρμακευτική αγωγή

Η έγκυος με λιθίαση του ουροποιητικού μπορεί να χρειαστεί δύο κατηγορίες φαρμάκων:

• Παυσίπονα

• Αντιβιοτικά.

Οι επιλογές δεν είναι αντίστοιχες του γενικού πληθυσμού.

Ακεταμινοφαίνη και παρακεταμόλη χρησιμοποιούνται ως παυσίπονα με ασφάλεια σε όλη τη διάρκεια της κύησης. Ομοίως και τα οπιοειδή, που δρουν σε πιο επώδυνες καταστάσεις. Όσον αφορά τις αντιβιώσεις, πενικιλλίνες και κε-φαλοσπορίνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια σε όλη τη διάρκεια της κύησης.

Θεραπεία

Οι εγκυμονούσες αποβάλλουν αυτόματα λίθους πιο εύκολα από τον γενικό πληθυσμό. Επομένως η πρωταρχική αντιμετώπιση του προβλήματος είναι πάντα συντηρητική.

Στο 50-80% των εγκύων θα υπάρξει αυτόματη αποβολή του λίθου.

• Η εξωσωματική λιθοτριψία στις εγκυμονούσες αποτελεί απόλυτη αντένδειξη, λόγω των κινδύνων από τη χορηγούμενη ακτινοβολία όσο και από τις βλαβερές επιδράσεις της ενέργειας των κυμάτων στους ιστούς του εμβρύου.

• Η παροχέτευση του συστήματος με τη χρήση ουρητηρικού καθετήρα pig-tail συχνά είναι αρκετή για την ανακούφιση από τα συμπτώματα.

• Εναλλακτικό τρόπο παροχέτευσης του συστήματος αποτελεί η τοποθέτηση διαδερμικής νεφροστομίας.

• Οριστική λύση στο πρόβλημα δίνεται με την ενδοσωματική λιθοτριψία με χρήση λέιζερ, η οποία μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα στάδια της εγκυμοσύνης.

Η αντιμετώπιση της εγκύου με λιθίαση του ουροποιητικού αποτελεί πρόκληση για τον ουρολόγο. Στις αποφάσεις που θα ληφθούν σημαντικό ρόλο παίζουν παράγοντες όπως η θέση και το μέγεθος του λίθου, η ένταση των συμπτωμάτων και η ύπαρξη ή όχι φλεγμονής. Η εμπειρία του ουρολόγου σε ανάλογες περιπτώσεις καθορίζει σε σημαντικό βαθμό το τελικό αποτέλεσμα.