Ανεξήγητη Υπογονιμότητα - Η λύση του μυστηρίου

ΑΝΕΞΉΓΗΤΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΌΤΗΤΑ Η ΛΎΣΗ ΤΟΥ ΜΥΣΤΗΡΊΟΥ

Λάζαρος Καραγιαννίδης

Μαιευτήρας – Γυναικολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης ΛΗΤΩ

Ως υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία σύλληψης μετά από 12 μήνες απροστάτευτων τακτικών επαφών. Ανεξήγητη υπογονιμότητα είναι η διάγνωση εξ αποκλεισμού των κοινών παραμέτρων στειρότητας όπως αυτοί παραδοσιακά ορίζονται από τις επιστημονικές εταιρείες για την ανθρώπινη αναπαραγωγή, δηλαδή μια διάγνωση εξ αποκλεισμού των συνηθισμένων αιτιών υπογονιμότητας όπως τυπικά διαγιγνώσκονται από το σπερμοδιάγραμμα, την υστεροσαλπιγγογραφία και τον ορμονικό και υπερηχογραφικό έλεγχο του κύκλου της γυναίκας.

Διαγνωστική προσέγγιση της ανεξήγητης υπογονιμότητας

Η διαχείριση της ανεξήγητης υπογονιμότητας αποτελεί μια πρόκληση τόσο για το ίδιο το ζευγάρι όσο και για τον γυναικολόγο του ζευγαριού και τον γυναικολόγο αναπαραγωγής, κυρίως γιατί απαιτεί την κατανόηση της πολυπαραγοντικότητας της αναπαραγωγικής διαδικασίας. Δεδομένου ότι η ανεξήγητη υπογονιμότητα είναι μια διάγνωση εξ αποκλεισμού, στο πόσα ζευγάρια θα αποδώσουμε τη διάγνωση της ανεξήγητης υπογονιμότητας, συνοδεύοντάς την με την αντίστοιχη πρόγνωση, εξαρτάται από το πόσο βαθιά και πόσο νωρίς θα κατευθυνθούμε διαγνωστικά και πέραν των βασικών παραμέτρων, και επιπλέον ποιο θα είναι το κατώφλι, η ουδός ευαισθησίας των μεθόδων που θα χρησιμοποιήσουμε για να διαγνώσουμε αιτίες υπογονιμότητας και να τους αποδώσουμε σημαντικότητα. Η προσέγγιση πρέπει να είναι προσωποποιημένη και σχεδιασμένη για το κάθε ζευγάρι, συστηματική, να έχει ωφέλιμη σχέση κόστους - αποτελεσματικότητας, να είναι αντικειμενική και αξιόπιστη, επιστημονικά τεκμηριωμένη και να αφορά παράλληλα τον γυναικείο και τον ανδρικό παράγοντα.

Η τακτική ωορρηξία δεν σημαίνει αυτόματα και ποιοτική ωορρηξία, η σαλπιγγική βατότητα δεν σηματοδοτεί απαραίτητα και λειτουργικότητα των σαλπίγγων, η φαινομενικά φυσιολογική μητριαία κοιλότητα δεν συνεπάγεται απόλυτα και υποδεκτικότητα του ενδομητρίου, οι φυσιολογικές παράμετροι του κλασικού σπερμοδιαγράμματος δεν σηματοδοτούν πάντοτε μια άρτια γονιμοποιητική ικανότητα. Το ωοθηκικό απόθεμα –εφόσον δεν είναι δραματικά ελαττωμένο– δεν επηρεάζει την πιθανότητα φυσικής σύλληψης ανά μήνα. Ως εκ τούτου, και τα διαγνωστικά τεστ για τον καθορισμό της ωοθηκικής εφεδρείας οφείλουν να γίνονται στοχευμένα και να ερμηνεύονται με σύνεση στις περιπτώσεις γυναικών πάνω από 35 ετών, με οικογενειακό ιστορικό πρόωρης εμμηνόπαυσης, με μία ωοθήκη, χειρουργείο στην ωοθήκη, πυελική ακτινοβολία, χημειοθεραπεία, κατά τα άλλα ανεξήγητη υπογονιμότητα, προηγουμένως πτωχή ανταπόκριση σε διέγερση με γοναδοτροφίνες και πριν από θεραπεία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Μοντέλα πρόβλεψης φυσικής σύλληψης

Η συγκέντρωση δεδομένων μάς έχει δώσει τη δυνατότητα καταρτισμού μοντέλων πρόβλεψης φυσικής σύλληψης. Αν η πιθανότητα σύλληψης είναι μεγαλύτερη του 30% ετησίως, προτείνονται γενικά προσπάθειες φυσικής σύλληψης. Αν όμως η πιθανότητα σύλληψης είναι μικρότερη του 30%,προτείνεται άμεσα έναρξη θεραπείας. Ζευγάρια με καλής πρόγνωσης ανεξήγητη υπογονιμότητα, δηλαδή διάρκειας μικρότερης των δύο ετών σε γυναίκες νεότερες των 35ετών, έχουν ίδια πιθανότητα επίτευξης κύησης με ή χωρίς ενδομήτρια σπερματέγχυση ή εξωσωματική γονιμοποίηση.
Φαίνεται λοιπόν η ανάγκη για επιλογή ζευγαριών προς θεραπεία.

• Γυναίκες νεότερες των 35 ετών με διάρκεια ανεξήγητης υπογονιμότητας μικρότερη των δύο ετών έχουν καλή πρόγνωση αυτόματης φυσικής σύλληψης.

• Γυναίκες μεγαλύτερες των 35 ετών με διάρκεια υπογονιμότητας μεγαλύτερη από τρία έτη έχουν πτωχότερη πρόγνωση φυσικής σύλληψης και πρέπει να επισπεύδουν την έγκαιρη θεραπεία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

• Πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα πως γυναίκες μεγαλύτερες των 38 ή 40 ετών που έχουν διαγνωσθεί ως ανεξήγητη υπογονιμότητα είναι ως επί το πλείστον γυναίκες με ωοθηκικό παράγοντα υπογονιμότητας, δηλαδή βιώνουν τη συνδεόμενη με την αύξηση της ηλικίας ελάττωση των διαθέσιμων προς γονιμοποίηση ωαρίων.

Θεραπευτικές επιλογές

Οι θεραπευτικές επιλογές στην ανεξήγητη υπογονιμότητα είναι η ενδομήτρια σπερματέγχυση μετά από διέγερση ωοθηκών με από του στόματος κιτρική κλομιφαίνη, λετροζόλη ή ενέσιμες γοναδοτροφίνες ή η εξωσωματική γονιμοποίηση με κλασική γονιμοποίηση ή μικρογονιμοποίηση σε φυσικό κύκλο ή μετά από διέγερση ωοθηκών με έναν από τους παραπάνω τρόπους.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι όμως θεραπεία πρώτης εκλογής σε ανεξήγητη υπογονιμότητα διάρκειας μεγαλύτερης από τέσσερα έτη, γιατί υπερέχει σε αποτελεσματικότητα. Την τελευταία δεκαετία έχει υπερδιπλασιαστεί η ανάγκη κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης με ένδειξη «ανεξήγητη υπογονιμότητα», γιατί έχει αυξηθεί η ηλικία των γυναικών.

Στη νοτιοευρωπαϊκή πραγματικότητα του 2020 δεν υπερ-χρησιμοποιούμε την εξωσωματική, τουναντίον έχουμε μεγάλο αριθμό γυναικών μεγάλης αναπαραγωγικής ηλικίας με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή υπογονιμότητα που δεν συνειδητοποιούν τη φυσικά επερχόμενη ωοθηκική γήρανση και προσέρχονται αργά, όποτε η εξωσωματική γονιμοποίηση αποτελεί επιτακτική ανάγκη γι’ αυτές.