Σακχαρώδης διαβήτης κύησης - Παρακολούθηση και τρόπος τοκετού

Σακχαρώδης διαβήτης κύησης

Παρακολούθηση και τρόπος τοκετού

Βασίλης Μπακούλας

Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Επιστ. Συνεργάτης ΛΗΤΩ

• < 92 mgr/dl, τότε γίνεται καµπύλη σακχάρου µεταξύ 24 και 28 εβδοµάδων κύησης

• 92 µε 125 mgr/dl, τότε ακολουθείται εξατοµικευµένη διατροφή και επανάληψη σε 2 εβδοµάδες

• >125 mgr/dl, τότε τίθεται διάγνωση σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ.

Συστήνεται η δοκιµασία ανοχής γλυκόζης (όποτε και αν αυτή λάβει χώρα) να διενεργείται µε 75 g γλυκόζης από του στόµατος και οι αιµοληψίες να λαµβάνουν χώρα κατά τη νηστεία, 60 min και 120 min µετά τη λήψη της γλυκόζης. Η διάγνωση του Σ∆Κ τίθεται εάν στη δοκιµασία ανοχής γλυκόζης µία (1) τουλάχιστον από τις τρεις (3) τιµές υπερβαίνει τα παρακάτω όρια:

• Νηστείας >92 mg/dl

• 60 min >180 mg/dl

• 120 min >153 mg/dl.

Εάν η τυχαία (µη νηστείας) συγκέντρωση της γλυκόζης κατά την 1η επίσκεψη (1ο τρίµηνο) είναι >200 mg/dl, τότε τίθεται η διάγνωση του προϋπάρχοντος σακχαρώδους διαβήτη.

Προτείνεται η επανάληψη της δοκιµασίας ανοχής γλυκόζης (ακόµη και επί φυσιολογικού προηγούµενου αποτελέσµατος), όταν διαπιστώνεται µακροσωµία εµβρύου στο υπερηχογράφηµα ανάπτυξης που πραγµατοποιείται κατά την 30ή-34η εβδοµάδα κύησης (περίµετρος κοιλίας >75η εκατοστιαία θέση) ή/και υδράµνιο ή η εγκυµοσύνη χαρακτηρίζεται υψηλού κινδύνου για Σ∆.

1. Εγκυµοσύνη Υψηλού κινδύνου για Σ∆

Υπολογίζεται ο εξατοµικευµένος κίνδυνος για κάθε κύηση, ο οποίος προκύπτει από συνδυασµό προηγούµενου ιστορικού και µετρήσεων στην παρούσα κύηση. Ειδικότερα λαµβάνονται υπόψη τα παρακάτω:

• ∆ηµογραφικά, ατοµικό αναµνηστικό µε Σ∆

• Προηγούµενο µαιευτικό ιστορικό (IUD ή έµβρυο µε βάρος γέννησης > 4.000 γρ.)

• Παχυσαρκία ή πρόσληψη βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης

• Υπέρταση

• Εµβρυϊκή µακροσωµία ή ΑC > 75ης εκ. θέσης

• IUGR ή EFW < 10ης εκ. θέσης.

2. Παρακολούθηση κύησης µε Σ∆

Συστήνεται η παρακολούθηση της εγκύου από µαιευτήρα σε συνεργασία µε ενδοκρινολόγο. Καθηµερινή µέτρηση σακχάρου νηστείας, το οποίο πρέπει να είναι έως 92 mgr/dl και 60 min από την έναρξη κύριου γεύµατος, το οποίο πρέπει να είναι έως 140 mgr/dl. Υπερηχογραφικά είναι πολύ σηµαντική η πρώτη επίσκεψη και ο καθορισµός της ηλικίας της κύησης µε βάση το CRL. Ο καθορισµός του ρίσκου για χρωµοσωµικές ανωµαλίες γίνεται µε το υπερηχογράφηµα της Α∆ και β επιπέδου. ∆εν αποτελεί παράµετρο ο Σ∆Κ για επιπλέον υπερηχογράφηµα εµβρυϊκής καρδιάς. Από τις 28 εβδοµάδες εγκυµοσύνης συστήνεται υπερηχογραφική παρακολούθηση του εµβρύου κάθε 3 εβδοµάδες αν παραµένει ελεγχόµενος µε διατροφή ή κάθε 2 εβδοµάδες αν έχει προστεθεί ινσουλίνη. Σε κάθε περίπτωση εξατοµικεύεται η παρακολούθηση εάν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαµβάνει αναλογία HC/AC, EFW, AFI και καταγραφή εµβρυϊκών κινήσεων. Είναι επιβεβληµένο το βιοφυσικό προφίλ του εµβρύου σε εβδοµαδιαία βάση από τις 34 εβδοµάδες (διατροφή) ή από τις 32 εβδοµάδες (χρήση ινσουλίνης).

3. Μαίευση

Η µαίευση θα πρέπει να γίνεται σε κέντρο όπου θα υπάρχει 24ωρη νεογνολογική κάλυψη. Συστήνεται αναµονή για αυτόµατη έναρξη του τοκετού έως την πιθανή ηµεροµηνία τοκετού και πρόκληση τοκετού, όπως καθορίζεται από τα εθνικά πρωτόκολλα, έως 40+0 εβδοµάδων κύησης σε γυναίκες µε Σ∆Κ και καλή ρύθµιση µε διατροφή και άσκηση, χωρίς επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου.

Η πιθανή ηµεροµηνία τοκετού καθορίζεται µε βάση το CRL του εµβρύου κατά το 1ο τρίµηνο της κύησης. Συστήνεται πρόκληση τοκετού έως 39+0 εβδοµάδων κύησης, µε βάση την πιθανή ηµεροµηνία τοκετού, σε γυναίκες µε Σ∆Κ και καλή ρύθµιση µε ινσουλίνη, χωρίς επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου. Η πιθανή ηµεροµηνία τοκετού καθορίζεται µε βάση το CRL του εµβρύου κατά το 1ο τρίµηνο της κύησης.

Προτείνεται η εκλεκτική καισαρική τοµή σε περιπτώσεις Σ∆Κ και υπερηχογραφικά εκτιµώµενου εµβρυϊκού βάρους >4.500 γρ. (στις 38-39 εβδοµάδες), µε σκοπό τη µείωση της νεογνικής και µητρικής νοσηρότητας, κυρίως εξαιτίας πιθανής δυστοκίας των ώµων. Συστήνεται να προηγηθεί ενηµέρωση των γονέων σχετικά µε την περιορισµένη ακρίβεια της εκτίµησης του εµβρυϊκού βάρους. Συστήνεται τερµατισµός της χορήγησης ινσουλίνης µετά τον τοκετό σε γυναίκες µε Σ∆Κ υπό ινσουλίνη. Κατά την 1η και τη 2η ηµέρα µετά τον τοκετό, συστήνονται µετρήσεις γλυκόζης νηστείας στο εργαστήριο.

4. Λοχεία

Συστήνεται διεξαγωγή δοκιµασίας ανοχής γλυκόζης δύο (2) έως τρεις (3) µήνες µετά τον τοκετό σε όλες τις γυναίκες µε διάγνωση Σ∆Κ.