Καρκίνος του μαστού-H κληρονομική προδιάθεση και η αντιμετώπιση

Πριν από λίγους μήνες η Αμερικανίδα ηθοποιός, Αντζελίνα Τζολί, απασχόλησε έντονα την επικαιρότητα, καθώς υποβλήθηκε σε προληπτική μαστεκτομή επειδή εμφάνιζε υψηλή κληρονομική προδιάθεση για να εμφανίσει καρκίνο. Στις πολλές συζητήσεις και τα δημοσιεύματα που ακολούθησαν το γεγονός, το θέμα εξετάστηκε αναλυτικά, αλλά και με πολλές υπερβολές. Πότε, λοιπόν, μια γυναίκα αντιμετωπίζει πραγματικά αυξημένο κληρονομικό κίνδυνο να εμφανίσει καρκίνο του μαστού και πώς μπορεί να το αντιμετωπίσει;

Πότε υπάρχει κίνδυνος

Απαντά ο

Γεώργιος Λύπας

Παθολόγος Ογκολόγος, Υπεύθυνος Μονάδας Γενετικής Ογκολογίας ΥΓΕΙΑ & Επιστημονικός Συνεργάτης Dana Farber/Harvard Cancer Center

| Πώς εξηγείται η κληρονομική προδιάθεση στον καρκίνο;

Όλοι διατρέχουμε, σε κάποιο βαθμό, τον κίνδυνο να εμφανίσουμε καρκίνο. Για κάποιους, όμως, ο κίνδυνος αυτός είναι πολύ υψηλός και μάλιστα σε νεότερη ηλικία από τη συνηθισμένη, εξαιτίας βλάβης (μετάλλαξης) των γονιδίων που έχει κληρονομήσει. Είναι γνωστά περισσότερα από 50 γονίδια/ομάδες γονιδίων που, όταν έχουν κληρονομική βλάβη (μετάλλαξη), ευθύνονται γι’ αυτόν τον αυξημένο κίνδυνο. Ανάμεσά τους, τα BRCA1 και BRCA2 είναι αυτά που πιο συχνά αυξάνουν την προδιάθεση για καρκίνο μαστού και ωοθηκών.

| Πώς καταλαβαίνει κάποιος αν ανήκει σε κατηγορία υψηλού κινδύνου;

Μια γυναίκα που έχει κληρονομήσει μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1/2 διατρέχει πολύ υψηλό κίνδυνο για καρκίνο του μαστού (60%-85%) και για καρκίνο της ωοθήκης (20%-40%). Για να δει κανείς αν είναι πιθανό να ανήκει σε κατηγορία υψηλού κινδύνου, ξεκινά από το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό του, δηλαδή συγγενείς εξ αίματος που διαγνώστηκαν με καρκίνο, ηλικία διάγνωσης, τύπο καρκίνου και ηλικία που έχουν σήμερα (ή ηλικία που απεβίωσαν).

| Πότε κρίνεται σκόπιμος ο έλεγχος για τα γονίδια BRCA1/2;

Αν απαντήσει ΝΑΙ σε ένα από τα πιο κάτω ερωτήματα, είναι σκόπιμο να υποβληθεί σε γενετική συμβουλευτική και έλεγχο για τα γονίδια BRCA1/2:

1. Έχει εμφανίσει συγγενής σας ή εσείς καρκίνο μαστού πριν από την ηλικία των 50 ετών;

2. Έχουν διαγνωστεί δύο ή και περισσότερα μέλη από την ίδια πλευρά της οικογένειάς σας με καρκίνο του μαστού.

3. Έχει εμφανίσει συγγενής σας ή εσείς καρκίνο και στους δύο μαστούς ή δύο φορές στον ίδιο μαστό;

4. Έχει διαγνωστεί καρκίνος της ωοθήκης σε εσάς ή σε συγγενή σας (σε οποιαδήποτε ηλικία);

5. Υπάρχει άνδρας στην οικογένειά σας με καρκίνο μαστού;

| Ποια είναι τα μέτρα ελάττωσης κινδύνου για φορείς μετάλλαξης BRCA1/2;

Γυναίκες με μετάλλαξη των BRCA1/2, συνδυάζοντας απλή και μαγνητική μαστογραφία από νέα ηλικία (25 ετών), ανιχνεύουν το νεόπλασμα σε πρώιμο, συνήθως ιάσιμο, στάδιο. Για τον καρκίνο των ωοθηκών δεν υπάρχει αξιόπιστη εξέταση που να μπορεί να τον βρει έγκαιρα και, όταν ανιχνεύεται, είναι ήδη προχωρημένος.

| Ποια μέθοδος συνιστάται στις φορείς μεταλλάξεων του BRCA1/2;

Στις φορείς μεταλλάξεων του BRCA1/2 συνιστάται η χειρουργική αφαίρεση σαλπίγγων και ωοθηκών μόλις ολοκληρώσουν τη δημιουργία της οικογένειάς τους. Η επέμβαση αυτή γίνεται εύκολα, λαπαροσκοπικά και η παραμονή στο νοσοκομείο είναι πολύ σύντομη. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται ο κίνδυνος για καρκίνο ωοθηκών κατά 97%, αλλά και για καρκίνο του μαστού στο μισό. Για τις γυναίκες που θέλουν να μειώσουν όσο περισσότερο γίνεται τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού, η πιο αποτελεσματική επιλογή είναι η διπλή μαστεκτομή. Ο κίνδυνος μειώνεται έτσι κατά 90%-95%, όχι όμως κατά 100%.

| Πόσο σημαντικός είναι ο ρόλος της γενετικής συμβουλευτικής;

Η αξιολόγηση, η καθοδήγηση και η υποστήριξη γίνεται συνήθως από ογκολόγους με ειδική εκπαίδευση και εμπειρία στη γενετική συμβουλευτική. Είναι απαραίτητη η σωστή λήψη και ανάλυση του οικογενειακού ιστορικού καρκίνου (μέχρι και συγγενείς τρίτου βαθμού).

Με τη γενετική συμβουλευτική:

••• επιλέγεται ο έλεγχος του κατάλληλου γονιδίου, καθώς τα BRCA1/2 δεν είναι τα μόνα που αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού,

••• ο ασθενής γνωρίζει από πριν για τις αποφάσεις τις οποίες θα κληθεί να λάβει και έχει όλη την αναγκαία υποστήριξη, επιστημονική και ψυχολογική,

••• καθορίζεται εξατομικευμένα η στρατηγική πρόληψης και μείωσης του κινδύνου για το κάθε μέλος της οικογένειας, και

••• αν η εξεταζόμενη δεν έχει κληρονομική προδιάθεση, καθησυχάζεται η ίδια και η οικογένειά της.

Τι είναι και πώς γίνεται ο μοριακός έλεγχος

Απαντά η

Λίνα Φλωρεντίν, BSc, PhD

Κλινική Εργαστηριακή Γενετίστρια,

Διευθύντρια ΑλφαLab

Κέντρο Μοριακής Βιολογίας και Κυτταρογενετικής,

Όμιλος ΥΓΕΙΑ

| Τι ποσοστό του πληθυσμού εμφανίζει κληρονομική προδιάθεση για καρκίνο του μαστού;

Ο καρκίνος του μαστού είναι μια σύνθετη πολυπαραγοντική νόσος, η οποία οφείλεται τόσο σε γενετικούς όσο και σε περιβαλλοντικούς παράγοντες. Περίπου το 10% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού ή και των ωοθηκών αφορούν στην κληρονομική μορφή της νόσου. Παρότι οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου του μαστού ή και των ωοθηκών είναι σποραδικές, δηλαδή άνευ οικογενειακού ιστορικού, το 7% των περιπτώσεων με καρκίνο του μαστού και το 11%-15% των περιπτώσεων με καρκίνο των ωοθηκών, έχουν βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό, δηλαδή έχουν άλλα μέλη της άμεσης ή της ευρύτερης οικογένειάς τους που έπασχαν ή πάσχουν από τη νόσο. Σε αυτές τις οικογένειες η νόσος προκαλείται από βλάβες εντοπισμένες στην πλειονότητά τους (ποσοστό που αγγίζει το 80%) στα γονίδια BRCA1 και BRCA2.

| Σε ποιους απευθύνεται ο έλεγχος για τα γονίδια BRCA1/2

Ο έλεγχος για την ύπαρξη μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA1 και BRCA2 δεν αφορά στο γενικό πληθυσμό. Πρόκειται για ειδική εξέταση, η οποία απευθύνεται σε άτομα που πάσχουν από καρκίνο του μαστού ή και των ωοθηκών και πληρούν ορισμένα κριτήρια βάσει ηλικίας εμφάνισης της νόσου, οικογενειακού ιστορικού και εργαστηριακών ευρημάτων. Επίσης, απευθύνεται σε υγιείς που, πάλι βάσει συγκεκριμένων κριτηρίων, θεωρούνται ότι έχουν βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό.

Είναι απαραίτητο ο ενδιαφερόμενος να απευθυνθεί σε μονάδα γενετικής ογκολογίας, όπου θα γίνει πλήρης καταγραφή του οικογενειακού ιστορικού πασχόντων και μη, σε τρεις ή τέσσερις γενιές, της ηλικίας εμφάνισης της νόσου και όλων των άλλων μορφών καρκίνου που έχουν διαγνωστεί στην οικογένεια. Στη συνέχεια συνιστάται ο κατάλληλος γονιδιακός έλεγχος, ο οποίος διενεργείται σε εξειδικευμένα στο νόσημα εργαστήρια γενετικής.

| Γιατί είναι σημαντική αυτή η εξέταση;

Το να γνωρίζει ο ασθενής αν είναι ή όχι φορέας μιας μετάλλαξης στα γονίδια BRCA1/2 αποτελεί μια πολύ σημαντική πληροφορία, η οποία βοηθά το θεράποντα ιατρό να κάνει την επιλογή αποτελεσματικότερης θεραπείας, ενώ, αν εντοπιστεί ένας υγιής φορέας, ενημερώνεται από τους θεράποντες ιατρούς για τις επιλογές που έχει για την πρόληψη της νόσου. Τα άτομα-φορείς μεταλλάξεων, δηλαδή βλαβών, στα γονίδια BRCA1/2 έχουν αυξημένο κίνδυνο συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό να εμφανίσουν καρκίνο του μαστού ή των ωοθηκών, συχνά κάτω από την ηλικία των 50 χρόνων, ενώ ο κίνδυνος αυτός ανέρχεται στο 70%-80% μέχρι την ηλικία των 70 χρόνων. Η μετάλλαξη, δηλαδή η βλάβη στα γονίδια αυτά, μπορεί να κληρονομηθεί τόσο από τη μητέρα όσο και από τον πατέρα, ενώ το παιδί ενός φορέα έχει 50% πιθανότητα να κληρονομήσει τη μετάλλαξη από το γονιό του. Επομένως, η πληροφορία που έχει κάποιος από την εξέταση αυτή δεν βοηθά μόνο τον ίδιο, αλλά και όλη του την οικογένεια.

| Πώς γίνεται η εξέταση;

Η εξέταση ονομάζεται μοριακός έλεγχος των γονιδίων BRAC1 και BRCA2 και γίνεται με μια απλή λήψη αίματος. Πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένα εργαστήρια γενετικής που ασχολούνται με το νόσημα αυτό, υπόκεινται σε ειδικό εξωτερικό ποιοτικό έλεγχο και είναι διαπιστευμένα.

| Ο μοριακός έλεγχος γίνεται στην Ελλάδα;

Στην Ελλάδα την εξέταση αυτή την προσφέρουμε πάνω από μία δεκαετία, έχουμε συμμετάσχει σε διεθνή ευρωπαϊκά προγράμματα και έχουμε ελέγξει πολλούς ασθενείς και οικογένειες με βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό. Σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα, θεωρείται απαραίτητος ο πλήρης έλεγχος και των δύο γονιδίων, διότι η «στοχευμένη» ανάλυση συγκεκριμένων μόνο περιοχών ή βλαβών των γονιδίων αυτών αφορά μόνο σε ορισμένες πληθυσμιακές ομάδες και δεν ισχύει σε καμία περίπτωση για τον ελληνικό πληθυσμό.

Εν κατακλείδι, η σωστή αντιμετώπιση τέτοιων περιπώσεων πρέπει να είναι αποτέλεσμα στενής συνεργασίας του θεράποντος ογκολόγου, της μονάδας γενετικής ογκολογίας και του εργαστηρίου γενετικής.

Η προληπτική αντιμετώπιση

Απαντά η

Ειρήνη Θ. Καρυδά MD, PhD

Χειρουργός,

Διευθύντρια Κέντρου Μαστού

ΥΓΕΙΑ

| Ποια είναι τα κριτήρια ανίχνευσης των μεταλλάξεων των γονιδίων BRCA1 και ΒRCA2;

Να αναφέρουμε κατ’ αρχάς ότι η συχνότητα της παρουσίας των BRCA1 και BRCA2, γονιδίων στον καρκίνο του μαστού είναι 5%-7%. Το ποσοστό ανέρχεται στο 65% σε οικογένειες που είχαν 4 ή 5 περιπτώσεις καρκίνου μαστού και σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90% σε οικογένειες με πολλά κρούσματα καρκίνου μαστού και καρκίνου ωοθηκών.

Στο ΝCCN (National Comprehensive Cancer Network) υπάρχουν κριτήρια για την ανίχνευση των BRCA 1 και BRCA2. Κατηγορίες ασθενών που νόσησαν με καρκίνο μαστού, ωοθηκών, παγκρέατος, ιστορικό καρκίνου μαστού, συγκεκριμένες ηλικίες, ιστολογικού τύπου, οικογενειακό ιστορικό κ.λπ. περιλαμβάνονται στις κατηγορίες ατόμων που πρέπει να υποβληθούν στο γενετικό test για ανίχνευση των γονιδίων BRCA1/2.

| Ποια είναι η αξία της ανίχνευσης των γονιδίων BRCA1/2;

Γυναίκες με μεταλλάξεις των γονιδίων έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού (50%-85%) και καρκίνου ωοθηκών (15%-40%) κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης και άλλων μορφών καρκίνου όπως δεύτερος καρκίνος μαστού ή και καρκίνος παγκρέατος. Στους άνδρες υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη.

| Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές για τους φορείς των γονιδίων BRCA1/2;

Η θεραπευτική απόφαση για τη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου των φορέων των γονιδίων BRCA1/2, αποτελεί ένα δύσκολο θεραπευτικό δίλημμα και πρέπει να εξατομικεύεται. Οι θεραπευτικές επιλογές σήμερα είναι:

••• Χειρουργικές επεμβάσεις:

α) προφυλακτική μαστεκτομή

β) ωοθηκεκτομή.

••• Εντατική παρακολούθηση.

••• Χημειοπροφύλαξη.

Αξίζει να επισημανθεί ότι έχουν αναπτυχθεί αρκετά εργαλεία βοήθειας για τη θεραπευτική απόφαση που βασίζονται στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου, στο προσδόκιμο επιβίωσης και στην ποιότητα ζωής.

| Τι είναι η προφυλακτική μαστεκτομή και ποια τα οφέλη της;

Η προφυλακτική μαστεκτομή μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, ενώ η ωοθηκεκτομή μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου ωοθηκών και, σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, καρκίνου του μαστού.

Πρέπει όμως να τονιστεί ότι η μείωση του κινδύνου δεν είναι 100% και πάντα, έστω και σε σαφώς μικρότερο ποσοστό, υπάρχει κίνδυνος, καθόσον με την προφυλακτική μαστεκτομή παραμένει μαζικός ιστός για ανάπτυξη καρκίνου.

Είναι επίσης σημαντικό να τονιστεί ότι οι χειρουργικές αυτές παρεμβάσεις έχουν σημαντική νοσηρότητα όπως στη libido, στη σεξουαλική λειτουργικότητα, στην εμφάνιση του σώματος και στην υγεία των οστών και της καρδιάς.

| Τι περιλαμβάνει η παρακολούθηση χωρίς χειρουργική θεραπεία;

Η παρακολούθηση χωρίς χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει:

••• μηνιαία αυτοεξέταση από την ηλικία των 18 ετών,

••• κλινική εξέταση 2-4 φορές ετησίως από την ηλικία των 25 ετών,

••• ετήσια μαστογραφία και μαγνητική μαστογραφία από την ηλικία των 25 ετών ή εξατομικευμένα, και

••• έλεγχο ωοθηκών με υπερηχογράφημα και Ca125.

Πρέπει να τονιστεί ότι η παρακολούθηση με ή χωρίς χημειοπροφύλαξη με ταμοξιφένη είναι λιγότερο δραστική από την προφυλακτική μαστεκτομή.

Πρέπει να τονιστεί, επίσης, ότι δεν υπάρχει στην ιατρική κοινότητα μόνο μία στρατηγική αντιμετώπισης. Η απόφαση της προφυλακτικής μαστεκτομής είναι προσωπική και εξαρτημένη σε μεγάλο βαθμό από την απόφαση των ασθενών και την εκτίμησή τους, που μπορεί να αλλάζουν με το χρόνο.

Ο ρόλος των ιατρών είναι να μεταφέρουν τα δεδομένα ξεκάθαρα στον ασθενή και να τον υποστηρίζουν στη διαδικασία απόφασής του.