Στεφανιογραφία-Από το χέρι στη καρδιά

Από τoυς Κωνσταντίνο Στράτο, MD, PhD, FESC,
Επεμβατικός Καρδιολόγος, Διευθυντής Α’ Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ
και Αλέξανδρο Κουλουμπίνη, MD, PhD,
Επεμβατικός Καρδιολόγος, Επιμελητής Α’ Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ.

Από το χέρι στην καρδιά
Η στεφανιαία νόσος είναι μία από τις μεγαλύτερες απειλές για την υγεία μας σήμερα, η οποία, για να αντιμετωπιστεί, πρέπει να «χαρτογραφηθεί». Τον σκοπό αυτό εξυπηρετεί η στεφανιογραφία, η οποία όμως έχει αλλάξει αρκετά στον τρόπο με τον οποίο γίνεται. Ποιες, όμως, είναι αυτές οι αλλαγές και ποια πλεονεκτήματα προσφέρουν;

Η στεφανιαία νόσος (παρουσία μιας τουλάχιστον στενώσεως ίσης ή μεγαλύτερης του 50% σε μία τουλάχιστον στεφανιαία αρτηρία) είναι μια από τις κυριότερες αιτίες εισαγωγής σε νοσοκομεία, ταλαιπωρίας, αναπηρίας και θανάτων. Εκδηλώνεται με τη μορφή της στηθάγχης ή του εμφράγματος του μυοκαρδίου και μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνες αρρυθμίες, σε καρδιακή ανεπάρκεια και σε θάνατο. Η διάγνωση και ο καθορισμός της αντιμετώπισής της απαιτούν την απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών. Η απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών λέγεται στεφανιογραφία και επιτυγχάνεται με τη βοήθεια ακτινολογικών τεχνικών. Απαιτεί έγχυση διαλύματος ιωδιούχου, σκιαγραφικής ουσίας εντός του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών. Η έγχυση αυτή γίνεται μέσω ειδικών καθετήρων (λεπτά και μακριά σωληνάκια με μήκος κοντά στο ένα μέτρο συνήθως και διάμετρο 2 χιλιοστά ή λιγότερο). Ο κάθε καθετήρας εισάγεται μέσω μιας τρύπας στο δέρμα και κάποιας αρτηρίας που βρίσκεται αμέσως κάτω από αυτό (παρακέντηση αρτηρίας) και προωθείται κεντρικά κατά μήκος των αρτηριών και ανάποδα από τη ροή του αίματος ως τη ρίζα της αορτής, όπου με ειδικούς χειρισμούς το άκρο του εισάγεται στο στόμιο μιας στεφανιαίας αρτηρίας. Ακολουθούν οι εγχύσεις σκιαγραφικού και οι λήψεις σειρών εικόνων της ροής του σκιαγραφικού στον αυλό της εκάστοτε αρτηρίας και των κλάδων της από διάφορες οπτικές γωνίες, που καταγράφονται υπό μορφή κινηματογραφικής ταινίας. Η παρακέντηση αρτηρίας για διενέργεια στεφανιογραφίας ή αγγειοπλαστικής γίνεται κατά κανόνα σε θέσεις όπου η αρτηρία βρίσκεται αμέσως κάτω από το δέρμα και μάλιστα σε περιοχές όπου βρίσκονται σκληρά μόρια ή ιστοί, για να διευκολύνεται η συμπίεση της αρτηρίας. Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες αρτηρίες είναι η κοινή μηριαία αρτηρία στη βουβωνική περιοχή, η βραχιόνιος αρτηρία στην καμπτική επιφάνεια της αρθρώσεως του αγκώνα, και οι αρτηρίες του καρπού (κατά κανόνα η κερκιδική, σπανιότατα η ωλένιος). Καμιά φορά μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιηθεί η μασχαλιαία ή η υποκλείδια αρτηρία.

Τα πλεονεκτήματα
Η παραδοσιακή οδός για καθετηριασμό των στεφανιαίων αρτηριών κατά τα τελευταία 30 με 40 χρόνια ήταν η μηριαία αρτηρία. Η κερκιδική αρτηρία άρχισε να χρησιμοποιείται από το 1989 για στεφανιογραφία και από το 1992 για αγγειοπλαστική και έχει πλέον εδραιωθεί κατά τα τελευταία χρόνια ως η οδός πρώτης επιλογής στα περισσότερα κέντρα του εξωτερικού, ιδίως της Ευρώπης, του Καναδά και της Ιαπωνίας, αλλά και της Αμερικής. Ωστόσο, στα περισσότερα νοσοκομεία της Ελλάδος, η προσπέλαση μέσω της μηριαίας αρτηρίας εξακολουθεί να είναι ακόμα και σήμερα η πρώτη επιλογή ή σχεδόν της αποκλειστικής πρόσβασης για διαγνωστικές και θεραπευτικές πράξεις στις στεφανιαίες αρτηρίες.
Τα πλεονεκτήματα της προσπελάσεως μέσω των αρτηριών του καρπού συνίστανται:
1. στην ελαχιστοποίηση των αιμορραγικών επιπλοκών, που αφορούν την προσπέλαση μέσω της μηριαίας ή της βραχιόνιας αρτηρίας,
2. στην άμεση κινητοποίηση του ασθενούς – μπορεί να σηκωθεί και να περπατήσει αμέσως μετά το τέλος της επέμβασης και να λάβει εξιτήριο ακόμα και μετά από λίγες ώρες, ενώ η επέμβαση από το πόδι απαιτεί πολύωρη ακινητοποίηση στο κρεβάτι,
3. στην ευκολότερη αιμόσταση – σταμάτημα της αιμορραγίας,
4. στη δυνατότητα διενέργεια της στεφανιογραφίας χωρίς να είναι απαραίτητη η διακοπή τυχόν λαμβανόμενων αντιπηκτικών, όπως γίνεται στην προσπέλαση μέσω της μηριαίας αρτηρίας, και
5. στην αποφυγή τραυματισμού γειτονικού στην αρτηρία νεύρου, όπως συμβαίνει με τη μηριαία αρτηρία στο πόδι. Τα μειονεκτήματα της τεχνικής είναι λιγοστά και ελαχιστοποιούνται όσο μεγαλύτερη είναι η εμπειρία της ιατρικής ομάδας. Η προσπέλαση μέσω της κερκιδικής αποφασίζεται μόνο αφού τεκμηριωθεί η διπλή παροχή αίματος στο χέρι και τα δάκτυλα, δηλαδή η καλή κατάσταση τόσο της κερκιδικής όσο και της ωλενίου αρτηρίας. Αντενδείκνυται σε υποβαλλόμενους σε χρόνια αιμοκάθαρση, σε πάσχοντες από σύνδρομο Raynaud ή οποιαδήποτε συμπτωματική νόσο των περιφερειακών αρτηριών και σε έχοντες ανατομικές ανωμαλίες ή ελικώσεις στις αρτηρίες του χεριού.

Πρώτη και αποκλειστική επιλογή
Στην Α’ Καρδιολογική του Γενικού Νοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ του Ομίλου ΥΓΕΙΑ, η στεφανιογραφία και η αγγειοπλαστική γίνονται συστηματικά από τον καρπό του χεριού. Η προσπέλαση μέσω των αρτηριών του καρπού είναι η πρώτη και αποκλειστική επιλογή στην πλειονότητα των ασθενών μας (80-85%), ακόμα και για αγγειοπλαστική σε σύμπλοκες ή σύνθετες στενώσεις των αρτηριών της καρδιάς, σε νόσο στελέχους και σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (πρωτογενής αγγειοπλαστική – άμεση διάνοιξη της φραγμένης αρτηρίας της καρδιάς με «μπαλονάκι» και stent). Το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της Κλινικής διαθέτει μεγάλη πείρα σε τέτοιου είδους επεμβάσεις, η οποία προκύπτει από την πολυετή εκπαίδευση και εφαρμογή της συγκεκριμένης τεχνικής σε μεγάλα κέντρα του εξωτερικού και της Ελλάδας. Πρόκειται για μία ανώδυνη, ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο, που σαφώς προτιμούν οι ασθενείς. Απαιτεί εξειδικευμένο και κατάλληλα εκπαιδευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό.