Ορμονική αντισύλληψη-Οι μύθοι και η πραγματικότητα

Από τον Κωνσταντίνο Σαμαρά,
Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, Ειδικευμένος στη Γυναικολογική Ενδοκρινολογία,Συνεργάτης Μαιευτηρίου ΛΗΤΩ

Η αντίληψη ότι τα οιστρογόνα και η κορτιζόνη είναι δύο από τα πιο επικίνδυνα φάρμακα είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη και στην Ελλάδα. Έτσι, όμως, παραβλέπεται ο σημαντικότατος ρόλος τους, ιδιαίτερα στην αποτελεσματικότητα των αντισυλληπτικών χαπιών.
Στην Ελλάδα επικρατεί η αντίληψη ότι τα δύο πιο επικίνδυνα πράγματα που έχει παραγάγει η διεθνής φαρμακοβιομηχανία είναι οι ορμόνες (τα οιστρογόνα) και η κορτιζόνη. Σήμερα οι Ελληνίδες χρησιμοποιούν ως μεθόδους αντισύλληψης τη διακεκομμένη συνουσία (23% αποτυχία), την αποφυγή γόνιμων ημερών (24% αποτυχία), τα προφυλακτικά (10% αποτυχία), το διάφραγμα (19% αποτυχία), το ενδομητρικό σπείραμα IUD (3% αποτυχία) και το χάπι (0% - 1% αποτυχία).
Ο G.Pincus και ο J.Rock χρησιμοποίησαν για πρώτη φορά τα στεροειδή ορμονικά παράγωγα
σε ανθρώπους για αντισύλληψη το 1956, στο Πόρτο Ρίκο. H Syntex το 1950 γίνεται η κύρια παραγωγός στεροειδών ορμονών προμηθεύοντας την αγορά με φθηνή προγεστερόνη. Σε συνεργασία με τη Searle-USA το 1960 δημιουργείται το πρώτο αντισυλληπτικό χάπι Enovid με 150 μg Mestranol (Ε2) και 9,85 mg Norethydronel (προγεστερινοειδές).
Στην Ελλάδα, τα πρώτα αντισυλληπτικά εμφανίζονται το 1965: το Anovlar (Shering) και το Lyndiol (Organon).

Πώς δρουν
Λόγω του ότι τα αρχικά αντισυλληπτικά αποτελούνταν μόνο από προγεστερόνη και εμφάνιζαν αιμορραγία εκ διαφυγής, η μίξη με μικρές ποσότητες οιστρογόνων ενίσχυσε τη δράση τους και σταματούσε την αιμορραγία.
Πώς δρουν τα οιστρογόνα:
1. Αυξάνουν τους προγεστερινικούς υποδοχείς.
2. Μηδενίζουν την έκκριση FSH, LH από την υπόφυση, αναστέλλοντας έτσι τη δημιουργία κυριαρχούντος ωοθηλακίου.
3. Ελαχιστοποιούν την αιμορραγία εκ διαφυγής.
Πώς δρουν τα π ρ ο γ ε σ τ α γ ό ν α ( σ υ ν θ ε τ ι κ ή προγεστερόνη):
1. Μηδενίζουν την αιχμή της LH, αναστέλλοντας έτσι την ωορρηξία.
2. Δημιουργούν φθαρτοποίηση ενδομητρίου, η οποία εμποδίζει την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου.
3. Διαφοροποιούν τη σύσταση της τραχηλικής βλέννας καθιστώντας την εχθρική στη διείσδυση σπερματοζωαρίων.
4. Ελαττώνουν την περίσταλση των ωαγωγών.

Σύνθεση και είδη αντισυλληπτικών
Το κάθε αντισυλληπτικό χάπι αποτελείται από το συνθετικό οιστρογόνο ΕΕ2 (ethynil oestradiol) και από συνθετική προγεστερόνη (τα προγεστερινοειδή). Η ΕΕ2 κυμαίνεται στα διάφορα αντισυλληπτικά από 20 ως 50 μg, είναι ένα συνθετικό οιστρογόνο πολλαπλά ισχυρότερο από τη φυσική οιστραδιόλη και μεταβολίζεται διαφορετικά από γυναίκα σε γυναίκα, με αποτέλεσμα σε ορισμένες να δημιουργεί παρενέργειες και σε άλλες όχι.
Τα προγεστερινοειδή είναι συνθετική προγεστερόνη. Κάθε εταιρεία έχει και το δικό της σκεύασμα, αλλά το παλαιότερο και συνηθέστερο είναι η Levonorgestrel με δοσολογίες κυμαινόμενες από 25 έως 150 μg.
Τα συνηθέστερα νέας γενιάς προγεστερινοειδή διαφόρων εταιρειών είναι τα Norgestrel, Dienogest, Desogestrel, Drospirenone, Norgestimate και άλλα.
Αυτά εμφανίζουν τα πλεονεκτήματα της νέας γενιάς προγεστερινοειδών όπως:
1. Αύξηση της SHBG.
2. Πτώση της ελεύθερης τεστοστερόνης.
3. Δεν επηρεάζουν το λιπιδαιμικό προφίλ.
4. Ελαττώνουν τα συμπτώματα του ανδρογονισμού (βάρος, ακμή, υπερτρίχωση).
Τα αντισυλληπτικά μπορούν να υποδιαιρεθούν σε μονοφασικά, που περιέχουν ίδια ποσότητα ορμονών σε κάθε, χάπι και σε πολυφασικά (διφασικά, τριφασικά, συμφασικά), τα οποία περιέχουν διαφορετική ποσότητα ορμονών σε ομάδες χαπιών της συσκευασίας. Τα παλαιοτέρας γενιάς αντισυλληπτικά (ΕΕ2>50 μg) περιείχαν κατά πολύ μεγαλύτερες ποσότητες στεροειδών ορμονών εν συγκρίσει με τα νεότερα χαμηλής δόσεως αντισυλληπτικά (ΕΕ2<50 μg), τα οποία και εμφανίζουν ελάχιστες παρενέργειες (κατακράτηση υγρών και αύξηση βάρους, ναυτία).

Αντενδείξεις και παρενέργειες
Η σύγχρονη γυναίκα που λαμβάνει ορμονική αντισύλληψη φοβάται την αύξηση βάρους, τον καρκίνο, τις ανωμαλίες στην περίοδο. Στην πραγματικότητα, όμως, ο πραγματικός κίνδυνος των αντισυλληπτικών είναι ένας και μοναδικός:οι θρομβώσεις.
• Βάρος: Η αύξηση του βάρους είναι δοσοεξαρτώμενο γεγονός και συνήθως οφείλεται σε κατακράτηση νερού σε περιοχές με όργανα-στόχους (στήθη, γλουτοί). Η λήψη αντισυλληπτικών χαμηλής ορμονικής περιεκτικότητας και διαιτητικοί κανόνες λύνουν το πρόβλημα. Σε ορισμένα άτομα η αύξηση του βάρους οφείλεται στην ανοβολική δράση των στεροειδών ορμονών ιδιαίτερα των προγεσταγόνων. Είναι γνωστό ότι αντισυλληπτικά με άνω των 50 μg ΕΕ2 αυξάνουν το επίπεδο σακχάρου και ινσουλίνης στο αίμα και επηρεάζουν τη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης. Η εν λόγω αύξηση του σακχάρου είναι εντελώς αναστρέψιμη, δεν προκαλεί διαβήτη και δεν παρατηρείται σε χαμηλής δόσης αντισυλληπτικά.

Καρκίνος
Ήπαρ: Ενώ ο καρκίνος του ήπατος δεν έδειξε καμία αύξηση, τα ηπατικά αδενώματα (καλοήθεις όγκοι) είναι δοσοεξαρτώμενα και η λήψη μενστρανόλης εμφανίζει μεγαλύτερο ρίσκο από την εθυνιλοιστραδιόλη.
Τράχηλος: Το ρίσκο του Ca in situ του τραχήλου αυξάνει με τα πρώτα έτη χρήσεως και διπλασιάζεται έπειτα από 10ετή χορήγηση αντισυλληπτικών. Με τη χρήση των αντισυλληπτικών, όμως, αυξάνεται εκ παραλλήλου και ο αριθμός των σεξουαλικών συντρόφων και πιθανόν οι μολύνσεις με HPV. Άλλες μελέτες δεν έδειξαν αύξηση του ρίσκου του Ca in situ σε χρήστες αντισυλληπτικών, αλλά πρωιμότερη διάγνωση λόγω του αριθμού των pap tests.
Μήτρα: Τα αντισυλληπτικά προστατεύουν από καρκίνο ενδομητρίου. Χρήστης 12 μηνών ελαττώνει την εμφάνισή του κατά 50% και η μέγιστη προστασία επιτυγχάνεται στα 4 πρώτα έτη χρήσεως. Η ευεργετική δράση, δε, παραμένει επί μία 10ετία.
Ωοθήκη: Τα αντισυλληπτικά προστατεύουν από καρκίνο των ωοθηκών κατά 40% και η ευεργετική δράση παραμένει επί μία 10ετία.
Μαστός: Μόνο σε τρέχουσες χρήστες κάτω των 35 ετών και με μακρά χορήγηση αντισυλληπτικών διαπιστώθηκε μικρή αύξηση του σχετικού κινδύνου(relative risk) του καρκίνου του μαστού. Ο χρόνος χορήγησης (15ετής συνεχής χορήγηση) και η υψηλή περιεκτικότητα σε ΕΕ2 (άνω των 50 μg) δεν εμφάνισαν καμία αύξηση του σχετικού κινδύνου του καρκίνου του μαστού.
Αντιθέτως, χορήγησης αντισυλληπτικών στο παρελθόν συνοδεύεται από ελαττωμένο ρίσκο μεταστάσεων και μεταεμμηνοπαυσιακού καρκίνου του μαστού.
Οι χρήστριες υψηλής δοσολογίας αντισυλληπτικών εμφανίζουν ύστερα από 2ετή χρήση 40% μείωση της ινοκυστικής μαστοπάθειας.
• Ανωμαλίες περιόδου: Εμφανίζονται σε ποσοστό 10% - 30% στον πρώτο μήνα χρήσεως των χαμηλής δοσολογίας αντισυλληπτικών και 1% - 10% έως τον τρίτο μήνα χρήσεως. Οφείλονται συνήθως σε φτωχή συμμόρφωση του ατόμου στο χρόνο λήψεως (άνω των 24 ωρών) και στην κατάσταση του βλεννογόνου του στομάχου την ώρα λήψεως, με τελικό αποτέλεσμα την ελαττωμένη απορρόφηση (γαστρίτιδα, κατάχρηση αλκοόλ, καφές). Αντιπροσωπεύουν μετατροπή του ενδομητρίου από αρχικά παχύ σε διαδοχικά λεπτότερο λόγω των ορμονών του αντισυλληπτικού. Αντιμετωπίζονται με χορήγηση επιπλέον οιστρογόνων, ενώ κρατάμε τη δόση των προγεσταγόνων σταθερή.
• Αγγειακά συμβάματα (θρόμβωση, αιμορραγίες, έμφραγμα): Σήμερα η νέα γυναίκα χρήστης αντισυλληπτικών, η οποία εμφάνισε θρομβοεμβολικό επεισόδιο, είναι άτομο με προϋπάρχον πρόβλημα πηκτικότητας, γονιδιακό, ή επίκτητο, ή αδιάγνωστο κυκλοφορικό πρόβλημα. Η θρόμβωση από χρήση οιστρογόνων είναι δοσοεξαρτώμενο γεγονός και δύο μεγάλες αγγλικές μελέτες έδειξαν αύξηση του ρίσκου των θρομβώσεων, εμφραγμάτων και εγκεφαλικών για χρήστες αντισυλληπτικών άνω των 50 μg EE2. Έτσι, από το 1980 εδραιώθηκε η άποψη ότι οι γυναίκες άνω των 35 ετών και καπνίστριες έχουν αυξημένο ρίσκο καρδιαγγειακών συμβαμάτων και πως η δοσολογία άνω των 50 μg ΕΕ2 αυξάνει τα θρομβοεμβολικά επεισόδια. Ενδεικτικά, ο αριθμός πασχόντων ανά 10.000 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι:
1. Για μη χρήστες 0,5 - 1 άτομο ανά 10.000 γυναίκες ετησίως.
2. Για χρήστες με αντισυλληπτικά άνω των 50 μg ΕΕ2 είναι 3 άτομα ανά 10.000 γυναίκες ετησίως.
3. Για εγκύους 6 άτομα ανά 10.000 γυναίκες ετησίως.
4. Για παχύσαρκες (ΒΜΙ άνω του 30) χρήστες αντισυλληπτικών και καπνίστριες ο αριθμός των πασχόντων αυξάνεται δραματικά.
Είναι λοιπόν απαραίτητο προ της λήψεως αντισυλληπτικών να έχει ληφθεί λεπτομερές ιστορικό και να έχει υποβληθεί η υποψήφια χρήστης σε εξειδικευμένους ελέγχους, όπως ο έλεγχος πηκτικότητας και θρομβοφιλίας.
Άλλες παρενέργειες που μπορεί να εμφανίσει το χάπι είναι:
1. Υπέρχρωση του δέρματος.
2. Ελάττωση επιπέδων βιταμίνης B, φιλικού οξέως.
3. Ελάττωση της libido.
4. Αύξηση της προλακτίνης.
5. Αύξηση της χολολιθιάσεως τα πρώτα δύο έτη χρήσεως.
Απόλυτες αντενδείξεις για χορήγηση της αντισύλληψης είναι:
1. Ιστορικό θρομβώσεως, αγγειακή νόσος.
2. Ηπατική δυσλειτουργία.
3. Καρκίνος του μαστού.
4. Αδιάγνωστη κολπική αιμμόρροια.
5. Εγκυμοσύνη.
6. Καπνίστριες άνω των 35 ετών, παχύσαρκες.

Η πιο αποτελεσματική
Συμπερασματικά, μπορεί κανείς να καταλήξει στα εξής:
1. Η πιο αποτελεσματική αντισύλληψη είναι το χάπι.
2. Τα σημερινά αντισυλληπτικά δεν έχουν καμία σχέση με τα αρχικά όσον αφορά στη δοσολογία και στη χημική σύνθεση.
3. Μόνο σε τρέχουσες χρήστες κάτω των 35 ετών και με μακρά χορήγηση αντισυλληπτικών διαπιστώθηκε μικρή αύξηση του σχετικού κινδύνου του καρκίνου του μαστού. Σε όλα τα άλλα όργανα παρατηρήθηκε μείωση του καρκίνου.
4. Τα καινούργια αντισυλληπτικά με τα νέας γενιάς προγεστερινοειδή και χαμηλής περιεκτικότητας οιστρογόνα προκαλούν ελάττωση του οιδήματος, ελάττωση των ανδρογονικών συμπτωμάτων (λιπαρότητα, ακμή), ελάττωση δυσμηνόρροιας, αναιμίας και προφύλαξη από την ενδομητρίωση.