Χειρουργικές Τεχνικές στις Παθήσεις του Μαστού
Από τον Δρ. Στέφανο Ζερβούδη,
Αναπληρωτή Kαθηγητή των Πανεπιστημίων,
C.DAVILA & MONTPELLIER Γαλλίας,
Πρόεδρο του MANOSMED Mobile University of Mastology, Συνεργάτη Κέντρου Μαστού Μαιευτηρίου «Λητώ»
Ι. Ο καρκίνος του μαστού αντιμετωπίζεται χειρουργικά αποκλειστικά και μόνο με μαστεκτομή;
Η χειρουργική ήταν και εξακολουθεί να είναι η βασική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Πριν από έναν αιώνα, ο HALSTED καθιέρωσε τη ριζική μαστεκτομή ως standard θεραπεία. Αργότερα, μετά το 1950, οι PATEY και MADDEN απέδειξαν ότι μια συντηρητικότερη επέμβαση, η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, είχε το ίδιο αποτέλεσμα για την επιβίωση της γυναίκας. Σύμφωνα με τη μέθοδο αυτή, δεν αφαιρούνται οι θωρακικοί μύες, ούτε όλο το θωρακικό τοίχωμα, αφαιρούνται μόνο οι λεμφαδένες μέχρι το δεύτερο επίπεδο.
Όμως, ο ακρωτηριασμός του μαστού, δυσβάσταχτη αναπηρία για μια γυναίκα, μπορεί να αποφευχθεί με την άμεση ή έμμεση, μετά από διάστημα λίγων μηνών, αποκατάσταση του μαστού με προθέματα ή τοποθέτηση κρημνών στη θέση της μαστεκτομής.
Ακόμα πιο συντηρητικά, η χειρουργική έκανε την επανάστασή της μετά τις εργασίες της γαλλικής ομάδας του AMALRIC στη Μασσαλία, η οποία, για πρώτη φορά, πρότεινε τη συντήρηση του μαστού αφαιρώντας μόνο ένα τμήμα του (τμηματεκτομή) και στη συνέχεια, την ακτινοβολία της υπόλοιπης περιοχής. Οι μελέτες αυτές και αργότερα εκείνες της φημισμένης σχολής μαστολογίας του Μιλάνου του VERONESI επιβεβαίωσαν την εξίσωση: μαστεκτομή = τμηματεκτομή + ακτινοβολία του μαστού, για την επιβίωση της γυναίκας.
Αλλά η συντηρητική χειρουργική είναι αδύνατο να εφαρμοσθεί, αν ο όγκος είναι πάνω από 3,5 εκ. ή βρίσκεται πίσω από τη θηλή ή είναι πολυεστιακός.
ΙΙ. Και σχετικά με την αφαίρεση των λεμφαδένων της μασχάλης;
Η χειρουργική αφαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων γίνεται όχι τόσο για θεραπευτικό σκοπό, όσο για σταδιοποίηση της νόσου στη διαπίστωση. Δηλαδή, αν καρκινικά κύτταρα από τον μαστό έχουν διοχετευτεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες ή όχι. Γι’ αυτό, σύμφωνα με τη σύγχρονη άποψη, αφαιρείται μόνο το πρώτο και το δεύτερο επίπεδο, 15 – 25 λεμφαδένες. Μια επιπλέον αφαίρεση λεμφαδένων δεν ωφελεί. Τα τελευταία χρόνια, η τεχνική του φρουρού λεμφαδένα θεωρείται ακόμα πιο επαναστατική.
III. Τι είναι η τεχνική του φρουρού λεμφαδένα ;
Η εφαρμογή της τεχνικής του φρουρού λεμφαδένα ξεκίνησε πριν από δεκαπέντε χρόνια, μετά τις εργασίες των MORTONS και GUΙLIANO. Πρόκειται για τον εντοπισμό του πρώτου ή των πρώτων λεμφαδένων που δέχονται καρκινικά κύτταρα από τον όγκο. Αυτό γίνεται με δύο τεχνικές : α) χρωστική, με έγχυση γαλάζιας χρωστικής ουσίας στον όγκο ή υποδόρια λίγα λεπτά πριν την εγχείρηση, β) ραδιενεργό, με έγχυση ραδιενεργού υλικού στον όγκο λίγες ώρες πριν από το χειρουργείο. Οι δύο αυτές τεχνικές μπορούν να εφαρμοστούν και συγχρόνως. Το ποσοστό ανίχνευσης του φρουρού λεμφαδένα είναι πάνω από 90%, με αποτέλεσμα μια πολύ μικρότερη επέμβαση και τομή στη μασχαλιαία περιοχή. Υπάρχει όμως ένα ποσοστό περίπου 3%, σύμφωνα με το οποίο ο φρουρός λεμφαδένας που ανιχνεύεται δεν αποτελεί στην πραγματικότητα τον πρώτο σταθμό των καρκινικών κυττάρων. Στην περίπτωση αυτή, υποτιμάται η έκταση της νόσου. Η τεχνική του φρουρού λεμφαδένα εφαρμόζεται και στο Μαιευτήριο «Λητώ».
ΙV. Δηλαδή, η τεχνική του φρουρού λεμφαδένα εφαρμόζεται σε όλες τις περιπτώσεις ;
Όχι. Αυτή η τεχνική ενδείκνυται συνήθως σε όγκους κάτω από 2 εκ., με καλή πρόγνωση, με πολύ μικρή πιθανότητα διασποράς, και πρέπει να πραγματοποιείται από έμπειρους γιατρούς σε αναγνωρισμένα κέντρα. Επίσης, η ιστολογική αξιολόγηση του φρουρού λεμφαδένα είναι καθοριστική για τη μετέπειτα επέμβαση. Δηλαδή, αν ο φρουρός λεμφαδένας είναι διηθημένος από καρκινικά κύτταρα, τότε συνεχίζεται η επέμβαση με κλασικό καθαρισμό πρώτου και δευτέρου επιπέδου. Πολλές μελέτες βρίσκονται τώρα σε εξέλιξη για την πραγματική αξιολόγηση αυτής της επαναστατικής τεχνικής.
V. Πώς βλέπετε το μέλλον της χειρουργικής του μαστού ;
Το παρόν και το μέλλον τείνουν σε μια πιο συντηρητική χειρουργική, καθώς και σε στενότερη συνεργασία μεταξύ χειρουργών του μαστού και πλαστικών, την λεγόμενη ογκοπλαστική χειρουργική, που συνδυάζει την θεραπευτική ογκολογική επέμβαση με την πλαστική αποκατάσταση του μαστού. Τέλος, το παρόν και το μέλλον ανήκει στην ανίχνευση βλαβών με πολύ μικρή διάμετρο, χάρη στις νέες τεχνικές στερεοταξικής μικροβιοψίας, που απαιτούν στενή συνεργασία μεταξύ χειρουργών και ακτινολόγων.
