Εγκυμοσύνη και Φλεβική Ανεπάρκεια (Κιρσοί)
Από τον κ. Αναστάσιο Χρονόπουλο,
Αγγειοχειρουργό, Συνεργάτη Μαιευτηρίου «Λητώ»
Κατ’ αρχάς θα πρέπει να αποσαφηνίσουμε τι εννοούμε λέγοντας φλεβική ανεπάρκεια. Με απλά λόγια, φλεβική ανεπάρκεια έχουμε όταν οι φλέβες των ποδιών αδυνατούν να οδηγήσουν ικανοποιητικά το αίμα προς την καρδιά με αποτέλεσμα το αίμα να λιμνάζει στα κάτω άκρα. Η μορφή ενός σκέλους με φλεβική ανεπάρκεια ποικίλλει από την εμφάνιση μικρών ευρυαγγειών έως την εμφάνιση έλκους (πληγής). Τα συμπτώματα επίσης κυμαίνονται από πρακτικά απουσία ενοχλήσεων μέχρι την εμφάνιση έντονου πόνου.
Αίτια – Συχνότητα
Οι πλέον πρόσφατες θεωρίες ενοχοποιούν κατασκευαστικές ανωμαλίες και ελλείψεις στο φλεβικό τοίχωμα παράλληλα με φλεγμονώδεις μηχανισμούς που αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα διαφόρων παραγόντων, όπως υποξία, χυμικών – ορμονικών.
Ποιοι εμφανίζουν φλεβική ανεπάρκεια;
Από τη δεκαετία του 1930 μελέτες έδειξαν ότι οι γυναίκες εμφανίζουν κιρσούς 2 έως 4 φορές συχνότερα από τους άνδρες. Ωστόσο, σύγχρονες μελέτες δείχνουν ότι και τα δύο φύλα πάσχουν σε περίπου ίδιο ποσοστό (40%). Επίσης διαπιστώθηκε ισχυρή οικογενειακή προδιάθεση σε ποσοστό 43 έως και 90%! Οι περισσότερες γυναίκες συσχετίζουν την εμφάνιση κιρσών με την εγκυμοσύνη. Επίσης φαίνεται ότι η εμφάνιση κιρσών σχετίζεται με τον αριθμό των κυήσεων. Ο τρόπος με τον οποίο μια εγκυμοσύνη οδηγεί στην εμφάνιση κιρσών είναι αποτέλεσμα μηχανικών και ορμονικών παραγόντων.
Μηχανικά – κυκλοφορικά αίτια
Η μήτρα μέχρι τη δωδέκατη εβδομάδα της κύησης παραμένει πυελικό όργανο. Σε πλήρη κύηση όμως μεταβάλλεται από ένα όργανο μήκους 7 εκ. και βάρους 70 γρ. σε ένα σάκο 36 εκ. μήκους, 1100 γρ. βάρους, και 5 λίτρων όγκου. Έτσι μετατρέπεται σε ένα ενδοκοιλιακό όργανο χωρίς σημαντικά στοιχεία στήριξης, ενώ μεγαλώνοντας πιέζει όλο και περισσότερο τα λοιπά ενδοκοιλιακά όργανα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα από την 20η εβδομάδα της κύησης , η κάτω κοίλη, η οποία είναι ευπίεστη και σε θέση τέτοια που είναι σχεδόν καθηλωμένη, να πιέζεται σε σημαντικό βαθμό. Πέρα από αυτό το καθαρά μηχανικό κώλυμα, υπάρχει αύξηση των πιέσεων συνεπεία κυκλοφορικών μεταβολών. Η αιματική ροή στην μήτρα δεκαπλασιάζεται – από 60ml/min σε 600 ml/min. Έτσι πολλαπλασιάζεται και η ποσότητα του φλεβικού αίματος που πρέπει να περάσει από την κάτω κοίλη. Η αύξηση αυτή του όγκου αίματος συμβάλλει στην περαιτέρω αύξηση της πίεσης στις φλέβες των κάτω άκρων.
Ορμονικά αίτια
Πέρα από τα μηχανικά και κυκλοφορικά αίτια αύξησης της φλεβικής πίεσης φαίνεται ότι ρόλο παίζουν και οι ορμόνες – οιστρογόνα και προγεστερόνη. Από μελέτες που έχουν γίνει παρατηρείται μία μεταβολή στο αγγειακό τοίχωμα, τέτοια που έχει σκοπό να « χαλαρώσει» τα αγγεία. Φαίνεται ότι αυτές οι αλλαγές έχουν σκοπό να προετοιμάσουν το κυκλοφορικό συτημα της εγκύου για να χειριστεί την αύξηση του ενδαγγειακού όγκου .Οι φλέβες γίνονται περισσότερο διαστατές και ευένδοτες. Έτσι, εάν υπάρχει κάποια προδιάθεση, ευνοείται η εμφάνιση κιρσών και βέβαια η κατάσταση επιδεινούται μετά από κάθε εγκυμοσύνη.
Διάγνωση - Αντιμετώπιση
Η διάγνωση είναι απλή. Αρκεί μία εξέταση από τον ιατρό, ενώ για πληρέστερη εξέταση γίνεται υπερηχογραφική μελέτη του φλεβικού δικτύου των κάτω άκρων. Η αγωγή σε περιπτώσεις κιρσών στην εγκυμοσύνη είναι κατά κανόνα συντηρητική. Ένα ειδικό ελαστικό καλσόν είναι συνήθως αρκετό για να αντιμετωπιστούν τα συμπτώματα της φλεβικής ανεπάρκειας (πόνος, κνησμός, αίσθημα βάρους, οίδημα ). Η ελαστικότητά του καθορίζεται από την κλινική εικόνα και το στάδιο των κιρσών. Παράλληλα θα πρέπει η έγκυος να ακολουθεί καθημερινά ορισμένους απλούς κανόνες. Θα πρέπει να αποφεύγει την ορθοστασία, να φορά παπούτσια με τακούνι ύψους 2-3 εκ., να ασκείται ή τουλάχιστον να περπατάει, να αποφεύγει να κάθεται για πολύ ώρα και να έχει το κάτω μέρος του κρεβατιού υψωμένο κατά 5 – 10 εκ. Επίσης θα πρέπει να κοιμάται στο αριστερό πλευρό της, έτσι ώστε να ελαττώνει την πίεση της μήτρας στην κάτω κοίλη φλέβα. Η λογική αύξηση του βάρους και η πλήρης απαγόρευση του καπνίσματος είναι κανόνες γενικότερης σημασίας. Έτσι και τα συμπτώματα είναι ηπιότερα αλλά και ο κίνδυνος φλεβοθρόμβωσης περιορίζεται. Η χειρουργική επέμβαση, όπου αυτή κρίνεται αναγκαία, θα πρέπει να αναβάλλεται για διάστημα 4 – 6 μηνών μετά τον τοκετό και να προηγείται μιας επόμενης εγκυμοσύνης.
Επιπλοκές
Η σοβαρότερη επιπλοκή είναι η εμφάνιση φλεβοθρόμβωσης. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης η συχνότητα της φλεβικής θρόμβωσης είναι 5-6 φορές μεγαλύτερη από ό,τι στο γενικό πληθυσμό. Η ενδεικνυόμενη αγωγή είναι η αντιπηκτική με χορήγηση ηπαρίνης. Ο τύπος και η διάρκεια της αγωγής εξαρτώνται από τη θρόμβωση. Αντιπηκτικά από το στόμα δεν χορηγούνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω τερατογόνου δράσης. Μπορούν όμως να χορηγηθούν με ασφάλεια μετά τον τοκετό . Έγκυοι που εμφανίζουν εν τω βαθει φλεβοθρόμβωση θα πρέπει να ελέγχονται για τυχόν θρομβοφιλία, ενώ θα πρέπει να λαμβάνουν αγωγή κατά τη διάρκεια επόμενης εγκυμοσύνης.
Συμπέρασμα
Η εγκυμοσύνη αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα για τις γυναίκες με προδιάθεση εμφάνισης κιρσών για λόγους ορμονικούς και μηχανικούς. Η αντιμετώπισή τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι κατά κανόνα συντηρητική και σε εξαιρέσεις μπορεί να είναι χειρουργική. Εκτεταμένοι κιρσοί θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά πριν από μία προγραμματισμένη εγκυμοσύνη, ενώ σε περίπτωση θρόμβωσης θα πρέπει να ελέγχεται η πιθανότητα θρομβοφιλίας και να λαμβάνονται κατάλληλα μέτρα σε νέα εγκυμοσύνη.
