Υστεροσκόπηση - Ο ρόλος της πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση

Υστεροσκόπηση

Ο ρόλος της πριν από την

εξωσωματική γονιμοποίηση

Όλγα Τριανταφυλλίδου

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Διδάκτωρ Παν/μίου Αθηνών, Μονάδα Αναπαραγωγικής Ιατρικής ΛΗΤΩ

Ένα σημαντικό βήμα για την επιτυχή έκβαση της εξωσωματικής γονιμοποίησης αποτελεί η εκτίμηση της κοιλότητας της μήτρας, η οποία θα υποδεχτεί και στη συνέχεια θα κυοφορήσει το έμβρυο. Θα μπορούσε η υστεροσκόπηση να βοηθήσει σε αυτό;

Η υστεροσκόπηση είναι μια επέμβαση κατά τη διάρκεια της οποίας ένα υστεροσκόπιο εισέρχεται διακολπικά μέσα στη μήτρα. Είναι ένα άριστο διαγνωστικό και θεραπευτικό εργαλείο για την εκτίμηση και την αντιμετώπιση των μη φυσιολογικών ευρημάτων του υπερήχου και της υστεροσαλπιγγογραφίας, παρέχοντας την ακριβή οπτική εκτίμηση της κοιλότητας της μήτρας και του τραχήλου. Στα χέρια καλά εκπαιδευμένων ιατρών είναι μια γρήγορη και σχετικά ακίνδυνη διαδικασία. Αποτελεί, ωστόσο, μια χειρουργική επέμβαση με μικρή πιθανότητα επιπλοκών.

Κάθε υπογόνιμη γυναίκα, στο πλαίσιο της διερεύνησης της υπογονιμότητάς της, υποβάλλεται στη εκτίμηση την κοιλότητας της μήτρας. Η παθολογία της ενδομήτριας κοιλότητας (πολύποδες, υποβλεννογόνια ινομυώματα, συμφύσεις κ.λπ.) επηρεάζει αρνητικά την πιθανότητα σύλληψης, όπως επίσης και την έκβαση της εξωσωματικής γονιμοποίησης (ΕΓ). Επομένως, είναι απαραίτητη η αξιολόγηση της κοιλότητας της μήτρας σε όλες τις γυναίκες που υποβάλλονται στη θεραπεία της ΕΓ. Η επίπτωση των παθολογικών ευρημάτων ενδομητρίου στις ασυμπτωματικές γυναίκες με αποτυχία εμφύτευσης φτάνει έως και το 50%.

Οι μέθοδοι

Ο πιο εύκολος και ανώδυνος τρόπος για την εκτίμηση της μήτρας είναι το διακολπικό υπερηχογράφημα. Η χρήση των υπερήχων υψηλής ευκρίνειας, οι οποίοι είναι διαθέσιμοι σχεδόν σε όλα τα γυναικολογικά ιατρεία, με σχετικά χαμηλό κόστος, παραμένει εργαλείο πρώτης εκλογής για την αξιολόγηση των υπογόνιμων γυναικών. Η ειδικότητα του σύγχρονου υπερήχου για τη διάγνωση των ανωμαλιών της ενδομήτριας κοιλότητας στα πεπειραμένα χέρια αγγίζει το 89%. Δυστυχώς, η ευαισθησία της μεθόδου παραμένει αρκετά χαμηλή (41,7%). Οι ανωμαλίες της κοιλότητας της μήτρας μπορούν επίσης να εκτιμηθούν και με το υδροϋπερηχογράφημα (hydrosonography or sonohysterography), όπου μια μικρή ποσότητα υγρού εισάγεται στη μήτρα με ταυτόχρονη υπερηχογραφική απεικόνιση. Είναι μια ακίνδυνη και ανώδυνη διαδικασία, με υψηλά ποσοστά ευαισθησίας.

Ανεξάρτητα από τα ευρήματα του υπερήχου, είναι απαραίτητη η διενέργεια και της υστεροσαλπιγγογραφίας σε κάθε γυναικά πριν από την έναρξη της ΕΓ. Η σαλπιγγογραφία ως ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, σε συνδυασμό με το διακολπικό υπερηχογράφημα, επιτρέπει την πιο ακριβή εκτίμηση τόσο της ενδομήτριας κοιλότητας όσο και των σαλπίγγων (η παρουσία υδροσάλπιγγας συμβάλλει στην αποτυχία της ΕΓ) και παραμένει ως «gold standard» στη διερεύνηση της υπογονιμότητας. Επί παθολογικών ευρημάτων είτε του υπερήχου είτε της σαλπιγγογραφίας, η υστεροσκόπηση είναι απαραίτητη για την ακριβή διάγνωση και αντιμετώπιση των ανωμαλιών της κοιλότητας.

Το 2011 το περιοδικό «Fertility Sterility» δημοσίευσε μια εντυπωσιακή έρευνα στην οποία οι συγγραφείς ανέφεραν πως το 33% των υπογόνιμων γυναικών με φυσιολογική υστεροσαλπιγγογραφία είχαν παθολογικά ευρήματα κατά τη διάρκεια της υστεροσκόπησης. Ύστερα από τη μελέτη αυτή ακολούθησαν πολλές έρευνες, με συμμετοχή πάνω από 3.000 υπογόνιμων γυναικών, που διερεύνησαν τη χρήση της υστεροσκόπησης ως μεθόδου ρουτίνας πριν από την έναρξη του πρώτου κύκλου της ΕΓ σε ασυμπτωματικές γυναίκες. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως μετά την υστεροσκόπηση των ασυμπτωματικών γυναικών παρατηρείται μια μικρή αύξηση του ποσοστού κυήσεων, ωστόσο η αύξηση της γέννησης ζώντων νεογνών παρέμεινε στατιστικά μη σημαντική. Στη βιβλιογραφία πλέον υπάρχουν σαφείς αναφορές ότι η πραγματοποίηση της υστεροσκόπησης πριν από την έναρξη της ΕΓ αυξάνει την πιθανότητα κύησης στον επόμενο κύκλο σε γυναίκες που είχαν μία ή περισσότερες αποτυχίες. Ωστόσο, δεν υπάρχουν επίσημες οδηγίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της υστεροσκόπησης ως μεθόδου ρουτίνας πριν από την έναρξη του πρώτου κύκλου θεραπείας της ΕΓ.

Ακίνδυνη διαδικασία

Η διαθεσιμότητα υστεροσκοπίων με μικρότερη διάμετρο κατέστησε εφικτή τη χρήση της υστεροσκόπησης σε συνθήκες κατάλληλα εξοπλισμένου ιατρείου (office hysteroscopy) ως απλή και σχετικά ακίνδυνη διαδικασία. Αποφεύγοντας το χειρουργείο, η υστεροσκόπηση γραφείου είναι μια ασφαλής, ελάχιστα επεμβατική διαδικασία που θα μπορούσε εύκολα να ενσωματωθεί στα προγράμματα της ΕΓ στα περισσότερα κέντρα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, χωρίς όμως να αντικαταστήσει την υστεροσαλπιγγογραφία.

Η επεμβατική υστεροσκόπηση για ενδομήτριες ανωμαλίες σε υπογόνιμες γυναίκες με ήδη διαγνωσθέντες πολύποδες, ινομυώματα ή συμφύσεις αυξάνει το ποσοστό εγκυμοσύνης, με ή χωρίς την ΕΓ. Επί απουσίας παθολογικών ευρημάτων της υστεροσαλπιγγογραφίας σε γυναίκες με αποτυχία ΕΓ και κυρίως όταν η ποιότητα των εμβρύων που μεταφέρθηκαν ήταν άριστη, η χρήση της υστεροσκόπησης είναι σημαντική. Τα στοιχεία από μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες μελέτες σχετικά με τη σκοπιμότητα και την αποτελεσματικότητα της υστεροσκόπησης πριν από τον πρώτο κύκλο της ΕΓ απαιτούνται για να μπορούμε να βγάλουμε πιο ασφαλή συμπεράσματα.