Καρδιολογία

Νέες δυνατότητες,

καλύτερα αποτελέσματα!

Η αλματώδης πρόοδος της τεχνολογίας έχει επηρεάσει καταλυτικά και την καρδιολογία και, πλέον, περιπτώσεις που παλαιότερα θεωρούνταν δύσκολο να αντιμετωπιστούν, σταδιακά εξελίσσονται σε «υποθέσεις ρουτίνας». Σε κάθε περίπτωση, ο συνδυασμός του πεπειραμένου ιατρικού προσωπικού και των σύγχρονων υποδομών και μεθόδων εξασφαλίζει ότι κάθε ασθενής έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να θεραπευθεί ακόμα και στις πιο δύσκολες και σύνθετες περιπτώσεις.

Οι ειδικοί των Νοσοκομείων του Ομίλου ΥΓΕΙΑ, οι οποίοι στελεχώνουν το πρώτο οργανωμένο Κέντρο Καρδιάς στην Ελλάδα, γράφουν αναλυτικά για τις νεότερες εξελίξεις στον τομέα τους και στέλνουν μήνυμα αισιοδοξίας για το μέλλον.

Ο ρόλος του κλινικού καρδιολόγου

Νικόλαος Ερρ. Ιωάννου

Καρδιολόγος,

Καρδιολογική Ομάδα ΥΓΕΙΑ

Η πρόοδος στην καρδιολογία, όπως και σε κάθε ειδικότητα της ιατρικής, είναι συνυφασμένη με την τεχνολογία, η οποία έχει εισβάλει δυναμικά σε όλους τους τομείς της ανθρώπινης δραστηριότητας. Ακολουθώντας τις ανάγκες για διαφύλαξη, προστασία και αποκατάσταση της υγείας, συνδράμει καθοριστικά στη διαγνωστική διαδικασία, καθώς και στη θεραπευτική, με φάρμακα ή παρεμβάσεις.

Στα επιμέρους κεφάλαια εξειδικευμένοι συνάδελφοι ενημερώνουν για την ιλιγγιώδη πρόοδο στη διαγνωστική ικανότητα με τους υπερήχους και αιματολογικές εξετάσεις για πρώιμη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου, καθώς και στη συμβολή των ισοτόπων και της μαγνητικής τομογραφίας.

Στον τομέα της θεραπευτικής, το πλέον πολυσυζητημένο φάρμακο για την πρόληψη της αποφρακτικής νόσου των αρτηριών είναι οι στατίνες. Ήδη εμφανίζονται νέα σκευάσματα που είναι πιο αποτελεσματικά στη μείωση της LDL (κακή χοληστερίνη). Εδώ χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, διότι, ενώ υπάρχει γενική ομοφωνία για τον ευεργετικό τους ρόλο στους ασθενείς υψηλού κινδύνου, εκφράζονται σοβαρές επιφυλάξεις για τη μαζική και γενικευμένη χρήση τους. Με τη βοήθεια της φαρμακολογίας, όλο και κάτι νέο εμφανίζεται, ειδικά για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως (αδυναμία προωθήσεως του αίματος).

Καθοριστικό λόγο, επίσης, για την καλή πορεία των καρδιοπαθών έχει η σωστή ανθυπερτασική αγωγή και η επιμελής ρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη.

Ένας τομέας που εξελίσσεται με γεωμετρική πρόοδο είναι η διακαθετηριακή εμφύτευση ή επιδιόρθωση καρδιακών βαλβίδων. Μέσα σε πολύ σύντομο διάστημα αποδείχθηκε ότι με τη μέθοδο αυτή, δηλαδή χωρίς ανοικτή εγχείρηση, ευνοούνται και νεότεροι ασθενείς, μεσαίου κινδύνου, ενώ στα αρχικά στάδια περιοριζόταν σε υπερήλικες με γενικότερα προβλήματα απαγορευτικά για χειρουργική επέμβαση.

Οι φαρμακευτικοί, καθώς και οι παρεμβατικοί χειρισμοί απαιτούν πλέον μεγάλη εξειδίκευση και ειδική ενασχόληση, καθώς και νοσοκομειακές δομές για παρακολούθηση της προόδου, αλλά και τυχόν παρενεργειών.

Ούτως εχόντων των πραγμάτων, ο ρόλος του κλινικού καρδιολόγου παραμένει εξαιρετικά σημαντικός:

• Κατ’ αρχάς γιατί είναι ο πρώτος που έρχεται σε επαφή με τον εξεταζόμενο είτε έχει είτε δεν έχει κάποιο πρόβλημα. Στη φάση αυτή μπορεί να περάσει όλα τα μηνύματα για πρόληψη μέσω της αποφυγής του καπνίσματος, της καθιερώσεως υγιεινής διατροφής, της άσκησης και κατά το δυνατόν ήρεμης ζωής, χωρίς υπερβολικό και ανταγωνιστικό πνεύμα.

• Όμως, η κυριότερη αποστολή του κλινικού καρδιολόγου είναι να είναι ενημερωμένος με τις εξελίξεις, να γνωρίζει άριστα το πρόβλημα του ασθενούς και να τον καθοδηγεί υπεύθυνα στην επιλογή της θεραπείας είτε αυτή είναι φαρμακευτική είτε παρεμβατική είτε χειρουργική.

Και να μην ξεχνάμε ότι προέχει το συμφέρον του ασθενούς, γι’ αυτό δεν πρέπει να μετατραπούμε σε ουραγούς της τεχνολογίας. Συχνά, προσφέρουμε περισσότερα με την αποφυγή ενεργειών και πράξεων που δεν είναι σίγουρο ότι θα ωφελήσουν.

Πιο άµεση – πιο αποτελεσµατική

η αντιµετώπιση των αρρυθµιών

Θεόδωρος Αποστολόπουλος

Καρδιολόγος - Ηλεκτροφυσιολόγος,

Διευθυντής Τµήµατος

Ηλεκτροφυσιολογίας Βηµατοδοτών

& Απινιδωτών ΥΓΕΙΑ

Οι καρδιακές αρρυθμίες απετέλεσαν αντικείμενο συστηματικής έρευνας τις τελευταίες δεκαετίες μετά την αναγνώριση της σημαντικής τους επίπτωσης στη θνητότητα (αιφνίδιος θάνατος), στη νοσηρότητα (αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, συγκοπτικά επεισόδια - τραυματισμοί) και στην ποιότητα ζωής (λόγω της ιδιαίτερα ενοχλητικής συμπτωματολογίας).

Με τη συνεχή πρόοδο της υψηλής τεχνολογίας έχει γίνει επανάσταση στη διαγνωστική προσπέλαση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση των αρρυθμιών και ιδιαίτερα στους τομείς που περιγράφονται στη συνέχεια.

1. Διαγνωστική ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και θεραπευτική κατάλυση (Ablation)

Η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη μας δίνει τη δυνατότητα για ακριβή προσδιορισμό της αρρυθμιογόνου εστίας ώστε να ακολουθήσει η κατάλυση (Ablation), που είναι η οριστική θεραπεία για τις περισσότερες υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες. Τα τελευταία χρόνια έχουν εξελιχθεί ιδιαίτερα τα συστήματα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης – τρισδιάστατης απεικόνισης της καρδιάς, που μας δίνουν τη δυνατότητα αποτελεσματικής θεραπείας σε πιο δύσκολες περιπτώσεις αρρυθμιών, όπως είναι η κολπική μαρμαρυγή και η κοιλιακή ταχυκαρδία.

Έπειτα από μεγάλο αριθμό επεμβάσεων παγκοσμίως οι διεθνείς καρδιολογικές εταιρείες συνιστούν πλέον ως θεραπεία εκλογής την κατάλυση σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, που προκαλεί έντονα συμπτώματα, όταν αποτύχει η θεραπεία με αντιαρρυθμικά, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις προτείνεται και ως θεραπεία πρώτης γραμμής (πριν δοκιμαστούν τα φάρμακα). Η κατάλυση με καθετήρα υψίσυχνου ρεύματος (radiofrequency ablation) είναι η κλασική μέθοδος, που βελτιώνεται συνεχώς με τη χρήση καθετήρων νέας τεχνολογίας.

Τελευταία εξέλιξη είναι η κρυοκατάλυση με μπαλόνι (cryoballoon ablation), η οποία ενώ δεν υστερεί σε αποτελεσματικότητα από την προηγούμενη μέθοδο, είναι απλούστερη, διαρκεί λιγότερο (περίπου 1 ώρα) και παρουσιάζει μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών. Η επέμβαση γίνεται άριστα ανεκτή μετά από χορήγηση μέθης και τοπική αναισθησία. Η παραμονή στο Νοσοκομείο για παρακολούθηση διαρκεί ένα βράδυ και η επιστροφή σε κανονικές δραστηριότητες γίνεται σε 3-4 ημέρες.

2. Εμφυτεύσιμες συσκευές καρδιακού ρυθμού (βηματοδότες – απινιδωτές)

Τελευταία επαναστατική εξέλιξη είναι ο βηματοδότης χωρίς ηλεκτρόδια, όπου ολόκληρη η συσκευή με τα ηλεκτρόδια έχει αντικατασταθεί από μια μικροκάψουλα, η οποία εμφυτεύεται στο εσωτερικό της καρδιάς με καθετήρα από το πόδι. Δεν απαιτείται πλέον τομή - ράμματα στον θώρακα, δεν αφήνει ουλή και αποφεύγονται οι επιπλοκές που σχετίζονται με τα ηλεκτρόδια και τη θήκη του βηματοδότη. Προς το παρόν χρησιμοποιούνται κυρίως σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και σημαντική βραδυκαρδία ή παύσεις και σε ασθενείς με δύσκολη ή αδύνατη φλεβική πρόσβαση από τα άνω άκρα για τοποθέτηση ηλεκτροδίων.

Οι τελευταίου τύπου βηματοδότες - απινιδωτές είναι ανθεκτικοί σε ισχυρά μαγνητικά πεδία και δίνουν τη δυνατότητα στον ασθενή να υποβληθεί, αν χρειαστεί, σε μαγνητική τομογραφία.

Τέλος, εξελίσσεται και λαμβάνει συνεχώς μεγαλύτερη έκταση η τηλεμετρική παρακολούθηση εμφυτεύσιμων συσκευών, δηλαδή ο εξ αποστάσεως έλεγχος βηματοδοτών και απινιδωτών με τη χρήση του Internet και των δικτύων κινητής τηλεφωνίας. Με αυτόν τον τρόπο ο έλεγχος μπορεί να γίνεται από τον τόπο κατοικίας του ασθενούς και σε 24ωρη βάση, χωρίς να χρειάζεται να προσέρχονται σε νοσοκομείο. Την ίδια τεχνολογία χρησιμοποιούν και τα νέα, μικροσκοπικά εμφυτεύσιμα Holter (ILR), που χρησιμοποιούνται για τη μακροχρόνια παρακολούθηση αρρυθμιών και διερεύνηση συγκοπών άγνωστης αιτιολογίας.

Όλες οι παραπάνω εξελίξεις στον τομέα των αρρυθμιών εφαρμόζονται με επιτυχία στο Τμήμα Ηλεκτροφυσιολογίας, Βηματοδοτών και Απινιδωτών του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ.

Υπέρηχοι καρδιάς: ανεκτίμητο

εργαλείο σε όλο το φάσμα της καρδιολογίας

Αργύρης Κρομμύδας

Καρδιολόγος, Υπεύθυνος Τμήματος

Καρδιολογικών Υπερήχων ΜΗΤΕΡΑ

Πολλά έχουν αλλάξει τα τελευταία χρόνια στον ευρύτερο τομέα της καρδιαγγειακής απεικόνισης και ειδικότερα στους υπερήχους καρδιάς. Καλύτερα μηχανήματα με σύγχρονο λογισμικό σε συνδυασμό με νέες μεθόδους και τεχνικές έχουν καταστήσει την υπερηχογραφική μελέτη απολύτως απαραίτητη σε κάθε ασθενή με καρδιακά προβλήματα.

· Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία έχει εδραιωθεί πλέον στην καθημερινή κλινική πράξη για την ακριβέστερη μέτρηση των διαστάσεων και του κλάσματος εξώθησης, δηλαδή της «δύναμης» της καρδιάς, όσο και για την περισσότερο ενδελεχή μελέτη των βαλβίδων. Το βασικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η δυνατότητα μελέτης της περιοχής ενδιαφέροντος και της ανατομικής της σχέσης με τις παρακείμενες δομές υπό οποιαδήποτε γωνία.

· Η υπερηχογραφία με χρήση παράγοντα ηχοαντίθεσης (contrast) έχει συνεισφέρει σημαντικά στη βελτίωση της απεικόνισης της καρδιάς σε ασθενείς με δύσκολα «ακουστικά παράθυρα», όπως οι παχύσαρκοι, ή με σοβαρά αναπνευστικά προβλήματα. Η κυριότερη ένδειξη της μεθόδου είναι η ανίχνευση θρόμβου ή μάζας στην καρδιά.

· Η δυναμική ηχωκαρδιογραφία (stress echo) είναι μία από τις πλέον σύγχρονες μεθόδους για την πρώιμη ανίχνευση της στεφανιαίας νόσου χωρίς τη χρήση ακτινοβολίας ή ραδιενέργειας. Βασίζεται στη διαδοχική λήψη και σύγκριση εικόνων σε ηρεμία και κόπωση (φυσική ή φαρμακευτική), ενώ μπορεί με ασφάλεια να αποκλείσει σημαντικές στενώσεις των στεφανιαίων αγγείων χωρίς ο ασθενής να χρειαστεί να υποβληθεί σε στεφανιογραφία.

· Η δοκιμασία φυσαλίδων (bubble study) έχει συμβάλει στην αποκάλυψη επικοινωνιών στην καρδιά που υπάρχουν από τη γέννηση, αλλά μπορεί να δημιουργήσουν συμπτώματα πολύ αργότερα. Είναι απλή μέθοδος, κατά την οποία χορηγείται αναδευμένος φυσιολογικός ορός μαζί με ελάχιστο αίμα του ασθενούς και, με τη λήψη κατάλληλων εικόνων, γίνεται η διάγνωση.

· Η διοισοφάγειος υπερηχογραφία παρέχει λεπτομερή απεικόνιση των καρδιακών βαλβίδων και πραγματοποιείται με τη χρήση ενός εύκαμπτου μορφομετατροπέα που διέρχεται μέσω του οισοφάγου. Η μέθοδος είναι ανώδυνη, δεδομένου ότι πραγματοποιείται με ήπια καταστολή (μέθη). Σε συνδυασμό με την τρισδιάστατη απεικόνιση, λαμβάνονται εικόνες εξαιρετικής ευκρίνειας και παρέχεται η δυνατότητα να μελετηθούν με ακρίβεια οι καρδιακές δομές σε πραγματικό χρόνο.

Μεγάλη συνεισφορά

Η χρήση νεότερων μηχανημάτων υπερήχων καρδιάς έχει ξεπεράσει τα στενά όρια του εργαστηρίου. Για παράδειγμα, με ηχοσκόπια τσέπης διαστάσεων παλάμης πραγματοποιούνται σήμερα αξιόπιστα υπερηχογραφήματα παρά την κλίνη του ασθενούς ή οπουδήποτε αλλού. Εξάλλου, κατά τη διενέργεια πολλών επεμβατικών πράξεων, όπως καρδιοχειρουργικές ή διαδερμικές επεμβάσεις επιδιόρθωσης ή αντικατάστασης βαλβίδων (ΤAVI, mitral clip), η χρήση τελευταίας τεχνολογίας μεθόδων υβριδικής τρισδιάστατης διοισοφάγειας υπερηχογραφίας σε συνδυασμό με ακτινοσκόπηση (echo navigator) υπόσχεται άριστα αποτελέσματα, ελαχιστοποιώντας τις επιπλοκές.

Τέλος, νεότερες τεχνικές που βασίζονται στον υπολογισμό παραμέτρων παραμόρφωσης του μυοκαρδίου, εφαρμόζονται στην καρδιογκολογία σε ασθενείς που υποβάλλονται ή έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία για την πρώιμη ανίχνευση και έγκαιρη αντιμετώπιση ενδεχόμενης καρδιοτοξικής βλάβης.

Συμπερασματικά, η σύγχρονη υπερηχογραφία με την αλματώδη πρόοδο των τελευταίων ετών είναι μια αναίμακτη, ασφαλής και οικονομικά προσιτή μέθοδος διάγνωσης, αλλά και ανεκτίμητο εργαλείο αντιμετώπισης σχεδόν όλου του φάσματος των καρδιαγγειακών παθήσεων.

Πολύτιμα δεδομένα από

τη μαγνητική τομογραφία καρδιάς

Πέτρος Δανιάς

Καρδιολόγος, Υπεύθυνος Τμήματος MRI Καρδιάς ΥΓΕΙΑ, Άμ. Τακτικός Καθηγητής Παν/μίου Tufts, Βοστώνη ΗΠΑ

Η μαγνητική τομογραφία έχει εισαχθεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες ως μέθοδος απεικόνισης του καρδιαγγειακού συστήματος και σήμερα χρησιμοποιείται συχνά στη διαγνωστική καρδιολογία. Τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της μαγνητικής τομογραφίας είναι ότι είναι αναίμακτη, δεν εκθέτει τον εξεταζόμενο σε ιονίζουσα ακτινοβολία και δεν χρησιμοποιεί νεφροτοξικά σκιαγραφικά, καθιστώντας την έτσι εξαιρετικά ασφαλή και ακίνδυνη ως μέθοδο. Επιπλέον, η μαγνητική τομογραφία δίνει τη δυνατότητα για απεικόνιση εξαιρετικά υψηλής ευκρίνειας σε τέσσερις διαστάσεις (χώρο και χρόνο), με πολύ υψηλή χωρική και χρονική διακριτική ικανότητα.

Αυτές οι τεχνικές δυνατότητες έχουν καθιερώσει τη μαγνητική τομογραφία καρδιάς, από τα πρώτα της κιόλας βήματα, ως μέθοδο αναφοράς για τη μέτρηση του όγκου και της συστολικής λειτουργικότητας της καρδιάς και την απεικόνιση της ανατομίας της καρδιάς, του περικαρδίου και των μεγάλων αγγείων του θώρακα.

Τέλος, η μαγνητική τομογραφία ως μέθοδος έχει μοναδικά υψηλή ικανότητα να διακρίνει χαρακτηριστικά των ιστών και διαφορές στη σύστασή τους (οίδημα, φλεγμονή, ουλή κ.λπ.) που γρήγορα βοήθησε να καθιερωθεί η τεχνική ως η μέθοδος αναφοράς για την απεικόνιση του εμφράγματος του μυοκαρδίου και της ίνωσης σε διάφορες μορφές μυοκαρδιοπάθειας.

Μια νέα εφαρμογή

Από τις πλέον πρόσφατες εφαρμογές της μαγνητικής τομογραφίας στην καρδιολογία αποτελεί η εκτίμηση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου (stress MRI), ως μέθοδος για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου, ή και για την παρακολούθηση σε ασθενείς που έχουν γνωστή αρτηριοσκλήρυνση στα στεφανιαία τους αγγεία, αλλά χρειάζονται παρακολούθηση για καθορισμό της βέλτιστης θεραπείας. Η μέθοδος στηρίζεται στην εκτίμηση της εφεδρείας της στεφανιαίας ροής, που ελέγχεται με την παρακολούθηση της έλευσης σκιαγραφικού φαρμάκου στο μυοκάρδιο στην ηρεμία και μετά από φαρμακολογικά προκαλούμενη αγγειοδιαστολή (stress).

Περιοχές που αρδεύονται από φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία αυξάνουν την αιμάτωσή τους με την αγγειοδιαστολή, ενώ περιοχές που αρδεύονται από στενωμένες ή αποφραγμένες στεφανιαίες αρτηρίες δεν μπορούν να αυξήσουν την αιματική ροή τους. Αυτή η διαφορά στην αιμάτωση μπορεί να απεικονιστεί και να εκτιμηθεί με ακρίβεια με τη μαγνητική τομογραφία. Πολλές μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν τεκμηριώσει την υψηλή ευαισθησία της τεχνικής αυτής για τη διάγνωση σημαντικής στεφανιαίας νόσου και την προγνωστική αξία των ευρημάτων για τη διαχείριση των ασθενών αυτών.

Στο ΥΓΕΙΑ όλες οι βαλβιδοπάθειες

αντιμετωπίζονται πλέον διαδερμικά

Κωνσταντίνος Σπάργιας

Επεμβατικός Καρδιολόγος,

Διευθυντής Τμήματος

Διαδερμικών Βαλβίδων ΥΓΕΙΑ

Το πεδίο της διαδερμικής/διακαθετηριακής θεραπείας δομικών καρδιοπαθειών συνεχίζει να μονοπωλεί τους νεωτερισμούς και τις εξελίξεις στην επεμβατική καρδιολογία. Η κινητικότητα σε αυτόν τον χώρο τα τελευταία χρόνια είναι εκρηκτική και θυμίζει την εποχή της εισαγωγής και εξέλιξης της διαδερμικής επαναγγείωσης και των stents πριν από 15-20 έτη.

Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας έχει πλέον κωδικοποιηθεί τεχνικά σε πολύ ικανοποιητικό επίπεδο, γεγονός που έγινε εφικτό χάρη στις τεχνολογικές βελτιώσεις των νεότερων συσκευών και στη συσσωρευμένη εμπειρία σχεδιασμού και εκτέλεσης της επέμβασης (σχεδόν σε 500.000 ασθενείς παγκοσμίως, περί τους 2.500 ασθενείς στην Ελλάδα- οι 800 από αυτούς είναι η εμπειρία του Τμήματος Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ). Η μέθοδος έχει τεκμηριωθεί πλέον με τυχαιοποιημένες μελέτες, που συμπεριέλαβαν σχεδόν 5.000 ασθενείς (ενώ περί τους 5.000 και πλέον ασθενείς ερευνήθηκαν σε μελέτες ενός σκέλους), και αποδείχθηκε η ανωτερότητά της σε σχέση με τη χειρουργική αντικατάσταση σε ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς.

Οι εξελίξεις αυτές ήδη ενσωματώθηκαν στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας.

Ενδεικτικό της αποδοχής της μεθόδου είναι η πρόσφατα διατυπωθείσα άποψη του διακεκριμένου καρδιοχειρουργού, Otavio Alfieri, ότι προκρίνει τη διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς από 75 ετών και άνω, με STS score >4%, ασθενείς από 85 ετών και άνω ανεξαρτήτως score, ασθενείς με προηγούμενη επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, σε εύθραυστους ασθενείς με περιορισμένη κινητικότητα -και όλα αυτά ειδικά όταν η διαμηριαία εμφύτευση είναι εφικτή.

Νέα εγχειρήματα

Και ενώ η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας έχει αποκτήσει δυναμικό βηματισμό, το προηγούμενο έτος εφαρμόστηκαν κλινικά αρκετές νέες διαδερμικές θεραπείες για τις ανεπάρκειες των κολποκοιλιακών βαλβίδων.

Η διαδερμική θεραπεία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς με το Mitraclip (Abbott) έχει πλέον εφαρμοστεί σε 50.000 ασθενείς παγκοσμίως (περί τους 200 ασθενείς στην Ελλάδα- οι 150 από το Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ, που εισήγαγε τη μέθοδο στη χώρα μας το 2011) και η συσσωρευμένη πείρα αποδίδει πλέον ικανοποιητικά αποτελέσματα και σε ανατομικές βλάβες που θεωρούνταν προηγουμένως ακατάλληλες. Μέσα στο 2016 έγιναν και οι πρώτες εμφυτεύσεις σε ασθενείς της δεύτερης συσκευής μετά το Mitraclip που επιτυγχάνει edge-to-edge-repair με τον ίδιο ακριβώς τρόπο (Pascal, Edwards).

Ακόμη δύο διαδερμικές τεχνικές επιδιόρθωσης ανεπάρκειας της μιτροειδούς έλαβαν CE Mark μέσα στο 2016: το σύστημα δακτυλιοπλαστικής δια πτύχωσης Mitralign (Mitralign) και το σύστημα διαδερμικής δακτυλιοπλαστικής δια τοποθέτησης δακτυλίου Cardioband (Valtech). Είχαν προηγηθεί οι διαδερμικές τεχνικές εμφύτευσης νεοχορδών με το σύστημα Neochord (Neochord) και δακτυλιοπλαστικής δια του στεφανιαίου κόλπου με το σύστημα Carillon (Cardiac Dimensions). Η εμπειρία και η εκτίμηση αυτών των νέων τεχνικών αναμένεται πλέον να επιταχυνθεί εκτός των συνεχιζόμενων μελετών και με την εμπορική τους χρήση σε καλά επιλεγμένους ασθενείς.

Πέραν όμως της εξάπλωσης της διαδερμικής επιδιόρθωσης της ανεπάρκειας της μιτροειδούς, μέσα στο 2016 εντάθηκαν εντυπωσιακά οι ερευνητικές προσπάθειες αποδοχής των διαδερμικών βαλβίδων αντικατάστασης μιτροειδούς (το ΥΓΕΙΑ επιλέχθηκε και είναι από τα ελάχιστα κέντρα παγκοσμίως που συμμετέχει σε μελέτη διαδερμικής βαλβίδας μιτροειδούς και ήδη πραγματοποιήθηκαν επιτυχώς οι πρώτες εμφυτεύσεις στην Ελλάδα και από τις πρώτες στον κόσμο).

Μέσα στο 2016 οι προσπάθειες διαδερμικής επιδιόρθωσης της τριγλώχινας βαλβίδας εντάθηκαν και η μεγαλύτερη εμπειρία είναι πλέον με την off-label χρήση του Mitraclip που έχει εφαρμοστεί σε 200 ασθενείς παγκοσμίως. Το σύστημα Mitralign έλαβε έγκριση απο την FDA των ΗΠΑ για χρήση στην ανεπάρκεια τριγλώχινας, ενώ ξεκίνησαν η CE mark μελέτη του συστήματος Forma της Edwards (μελέτη στην οποία επιλέχτηκε να συμμετέχει το ΥΓΕΙΑ μαζί με ελάχιστα άλλα κέντρα παγκοσμίως και οι πρώτες επεμβάσεις στο Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων έχουν ολοκληρωθεί επιτυχώς).

Είναι προφανές ότι το 2017 προδιαγράφεται εξίσου συναρπαστικό για τον χώρο της διαδερμικής θεραπείας ίσως για πρώτη φορά όλων των βαλβιδοπαθειών με πιο διαδεδομένο τρόπο. Η κινητήριος δύναμη όλων αυτών των εξελίξεων είναι η ανάγκη θεραπείας πολλών ασθενών, οι οποίοι σήμερα αποκλείονται ή θεωρούνται ακατάλληλοι για τις συμβατικές χειρουργικές θεραπείες και φυσικά η δεδομένη προτίμηση ασθενών και ιατρών σε λιγότερο επεμβατικές και επικίνδυνες, αλλά εξίσου αποτελεσματικές, θεραπευτικές τεχνικές.

Τα επιτεύγματα του ΥΓΕΙΑ

Στο ΥΓΕΙΑ, από της ιδρύσεως του Τμήματος Διαδερμικών Βαλβίδων, έχει γίνει ο μεγαλύτερος αριθμός επεμβάσεων διαδερμικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας (περισσότερο από το 1/3 όλων των επεμβάσεων στην Ελλάδα, Νο1 σε ετήσιο αριθμό επεμβάσεων από το 2011 έως σήμερα), αλλά και η επιτυχής έναρξη επεμβάσεων Mitraclip στην Ελλάδα το 2011.

Αναλυτικά, στο ΥΓΕΙΑ εφαρμόστηκαν:

• 2011: Mitraclip.

• 2012: Διααορτική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας.

• 2013: Διακορυφαία σύγκλειση παραβαλβιδικής διαφυγής μιτροειδούς.

• 2013: Διακορυφαία εμφύτευση μιτροειδούς βαλβίδας σε προϋπάρχουσα βιοπροσθετική βαλβίδα.

• 2015: Διακορυφαία εμφύτευση μιτροειδούς βαλβίδας σε προϋπάρχοντα δακτύλιο μιτροειδούς.

• 2016: Διακαθετηριακή διόρθωση τριγλώχινας βαλβίδας.

• 2016: Διακορυφαία εμφύτευσης τεχνητής μιτροειδούς βαλβίδας πάνω στην πάσχουσα φυσική.

• 2016: PASCAL (σύστημα παρόμοιο με το Mitraclip).

Σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση

της στεφανιαίας νόσου

Δημήτριος Χ. Ηλιόπουλος

Διευθυντής Δ΄ Καρδιοχειρουργικής

Κλινικής ΥΓΕΙΑ, Επίκουρος

Καθηγητής Χειρουργικής

Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

H καρδιαγγειακή νόσος είναι η συχνότερη αιτία θανάτου παγκοσμίως και ευθύνεται για το 48% των θανάτων στον ελληνικό πληθυσμό. Η αιτιοπαθογένειά της είναι πολυπαραγοντική. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της το άρρεν φύλο (με το γυναικείο να εξισώνεται μετά την ηλικία των 50 ετών), η ηλικία, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο, η υπέρταση, το στρες, καθώς και μία σειρά γενετικών παραγόντων.

Κλινικά εκδηλώνεται ως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αγγειακή νόσος, νεφρική ανεπάρκεια κ.ά. Η στεφανιαία νόσος είναι η σημαντικότερη εκδήλωση της καρδιαγγειακής νόσου και σχετίζεται με υψηλά ποσοστά θνητότητας και θνησιμότητας.

Πρόκειται για τη συσσώρευση λιπιδίων και ασβεστίου στο εσωτερικό τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών που αιματώνουν την καρδιά, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό πλάκας (αθηρωματική πλάκα), η οποία προοδευτικά στενεύει τον αυλό των στεφανιαίων αγγείων και οδηγεί στην πλήρη απόφραξή τους.

Λόγω της μειωμένης παροχής αίματος και οξυγόνου στο μυοκάρδιο (ισχαιμία), η λειτουργία της καρδιάς ως αντλίας αρχίζει να εκπίπτει.

Παράλληλα, υπάρχει κίνδυνος για ρήξη αυτής της πλάκας και απόφραξης κάποιου στεφανιαίου αγγείου από το τμήμα που αποσπάστηκε, οδηγώντας έτσι στην εμφάνιση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, το οποίο μπορεί να αποβεί μοιραίο για τον ασθενή ή να προκαλέσει προοδευτική μείωση της συσταλτικότητας της καρδιάς.

Μέθοδοι θεραπείας της στεφανιαίας νόσου

Η αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου συνίσταται σε φαρμακευτική, επεμβατική-αγγειοπλαστική (μπαλονάκι, stent) και σε χειρουργική (bypass).

Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass), στην οποία παρακάμπτεται το αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας, είναι αποτελεσματική θεραπεία και παραμένει ο χρυσός κανόνας για τη νόσο τριών αγγείων ή τη νόσο του στελέχους (που είναι το αρχικό τμήμα της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας).

Για την πραγματοποίηση του bypass μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε φλεβικά μοσχεύματα (η μείζων σαφηνής φλέβα των κάτω άκρων) είτε αρτηριακά μοσχεύματα, όπως είναι οι έσω μαστικές αρτηρίες (που βρίσκονται πίσω από το στέρνο) και οι κερκιδικές αρτηρίες (που βρίσκονται στο χέρι).

Πολυάριθμες κλινικές μελέτες, καθώς και οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες, αναφέρουν την υπεροχή των αρτηριακών μοσχευμάτων (ειδικότερα τις αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας) έναντι των φλεβικών, λόγω διατήρησης της βατότητάς τους σε βάθος χρόνου, με αποτέλεσμα τη μικρότερη πιθανότητα για επανεπέμβαση και εμφάνιση επιπλοκών, καθώς και την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών.

Τελευταίες μελέτες δείχνουν επίσης πως, και στην περίπτωση που χρειάζεται δεύτερο μόσχευμα, η δεξιά μαστική αρτηρία είναι άριστη λύση. Οι μαστικές αρτηρίες μπορούν να παρασκευαστούν και να αναστομωθούν απευθείας με τα στεφανιαία αγγεία. Είναι μια πιο δύσκολη τεχνικά χειρουργική επέμβαση. Αν χρειαστεί τρίτο μόσχευμα, γίνεται πλήρης αρτηριακή επαναιμάτωση με τη χρήση της κερκιδικής αρτηρίας.

Η χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων υπερτερεί της χρήσης των φλεβικών στην αορτοστεφανιαία παράκαμψη και σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά επιβίωσης και βατότητας του αγγείου, καθώς και με μειωμένα ποσοστά επιπλοκών και ανάγκης επανεπεμβάσεων. Η πείρα, η εκπαίδευση και οι χειρουργικές δεξιότητες της καρδιοχειρουργικής ομάδας καθιστούν την πλήρη αρτηριακή επαναιμάτωση επέμβαση επιλογής για ασθενείς με στεφανιαία νόσο, που πληρούν τις προϋποθέσεις για την εκτέλεσή της.

Τα πάντα για την παιδική καρδιά

Αφροδίτη Τζίφα

Παιδοκαρδιολόγος & Καρδιολόγος

Συγγενών Καρδιοπαθειών Ενηλίκων,

Διευθύντρια Παιδοκαρδιολογικής

Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ

Οι εκ γενετής παθήσεις της καρδιάς, οι οποίες αποτελούν ανωμαλίες της διάπλασης της καρδιάς κατά την εμβρυϊκή ζωή και επισήμως ονομάζονται συγγενείς καρδιοπάθειες, είναι συχνά προβλήματα, που απαντώνται σε περίπου 8:1.000 νεογνά. Η προγεννητική διάγνωση, καθώς και η εύκολη πρόσβαση σε υπερηχογραφικό έλεγχο καρδιάς βάζουν τη διάγνωση σε πρώιμα στάδια στις περισσότερες περιπτώσεις. Ο στόχος κατά τη διάγνωση είναι η διόρθωση της καρδιοπάθειας στην πρώτη παιδική ηλικία. Κατ’ αυτόν τον τρόπο τα παιδιά που ξεκινούν τη σχολική ζωή, θα μπορέσουν να έχουν μια ομαλή πορεία, με υγιή καρδιά, χωρίς περιορισμούς.

Σημαντικότατο ρόλο στην αποκατάσταση των συγγενών καρδιοπαθειών έχει παίξει η επεμβατική καρδιολογία, κατά την οποία -με τη μέθοδο του καρδιακού καθετηριασμού- εισάγονται καθετήρες και συσκευές εντός των καρδιακών κοιλοτήτων και αγγείων και επιτυγχάνεται διόρθωση των ανατομικών ανωμαλιών χωρίς ανοιχτή εγχείρηση καρδιάς.

Ο καρδιακός καθετηριασμός γίνεται μέσω αγγείων του σώματος, κυρίως των μεγάλων αγγείων του μηρού, αλλά και του λαιμού. Καρδιοπάθειες που μπορούν να αντιμετωπιστούν δια της διακαθετηριακής μεθόδου είναι οι στενώσεις των βαλβίδων της πνευμονικής ή της αορτής, η στένωση του ισθμού της αορτής ή των πνευμονικών αρτηριών και οι ενδοκαρδιακές επικοινωνίες, όπως η μεσοκολπική, μεσοκοιλιακή επικοινωνία και ο βοτάλλειος πόρος.

Με νεότερες διακαθετηριακές τεχνικές υπάρχει η δυνατότητα εισαγωγής ακόμα και νέας καρδιακής βαλβίδας χωρίς ανοιχτή εγχείρηση καρδιάς, ενώ σε σύμπλοκες περιπτώσεις γίνονται υβριδικές επεμβάσεις, δηλαδή συνδυασμός διακαθετηριακών μεθόδων και χειρουργικής προσπέλασης, ούτως ώστε να αντιμετωπίζονται και οι πλέον σοβαρές συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες.

Η ομάδα του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου του ΜΗΤΕΡΑ είναι η μόνη στη χώρα μας που διενεργεί προηγμένες διαδερμικές επεμβατικές τεχνικές, όπως:

· Τοποθέτηση stent βοταλλείου προς αποφυγή χειρουργικής τοποθέτησης αορτοπνευμονικής παράκαμψης.

· Διαδερμική επανασηραγγοποίηση αποφραγμένων μεγάλων αγγείων.

· Διαδερμική διάνοιξη πλήρως άτρητης πνευμονικής βαλβίδας προς αποφυγή ανοικτής εγχείρησης καρδιάς.

· Υβριδικές επεμβάσεις για το σύνδρομο υποπλαστικής αριστερής κοιλίας.

Όλες οι διακαθετηριακές και οι ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις, συζητώνται σε καρδιολογικό - καρδιοχειρουργικό συμβούλιο και αποφασίζεται ο βέλτιστος τρόπος αντιμετώπισης της καρδιοπάθειας του κάθε παιδιού, γιατί κάθε παιδί είναι διαφορετικό και η υγεία του απαιτεί εξειδικευμένη φροντίδα.

Μια πρωτοποριακή τεχνική

που εφαρμόζεται στον Όμιλο ΥΓΕΙΑ

Φώτιος Μητρόπουλος

Καρδιοχειρουργός Παίδων & Ενηλίκων,

Αναπληρ. Διευθυντής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής Συγγενών Καρδιοπαθειών Παίδων

και Ενηλίκων ΜΗΤΕΡΑ

Μεσοκολπική επικοινωνία αποκαλείται ένα έλλειμμα στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, που επιτρέπει τη ροή αίματος από τον αριστερό κόλπο της καρδιάς στον δεξιό. Κανονικά, στη φυσιολογική καρδιά δεν υπάρχει αυτή η επικοινωνία. Η μεσοκολπική επικοινωνία είναι μια συχνή συγγενής καρδιοπάθεια - εμφανίζεται στο 1% του γενικού πληθυσμού και αντιπροσωπεύει ποσοστό 10% επί του συνόλου των συγγενών καρδιοπαθειών.

Στη μεσοκολπική επικοινωνία υπάρχει έλλειμμα στο μεσοκολπικό διάφραγμα. Το έλλειμα συχνότερα είναι δευτερογενές, δηλαδή εντοπίζεται στην κεντρική περιοχή του μεσοκολπικού διαφράγματος: περιοχή του ωοειδούς βόθρου.

Σπανιότερες μορφές της είναι η πρωτογενής μεσοκολπική επικοινωνία, η οποία παρατηρείται στο κατώτερο τμήμα του μεσοκολπικού διαφράγματος που γειτονεύει με το μεσοκοιλιακό διάφραγμα, και η μεσοκολπική επικοινωνία τύπου φλεβώδους κόλπου, η οποία εντοπίζεται στην περιοχή του μεσοκολπικού διαφράγματος, που βρίσκεται κοντά στην άνω κοίλη ή, σπανιότερα, την κάτω κοίλη φλέβα. Τα ελλείμματα του στεφανιαίου κόλπου βρίσκονται στην περιοχή του στομίου του στεφανιαίου κόλπου και οφείλονται στη ύπαρξη ελλείμματος στο τοίχωμα που χωρίζει τον στεφανιαίο κόλπο από τον αριστερό κόλπο.

Τα μεσοκολπικά ελλείμματα μπορεί να είναι μονήρη ή πολλαπλά. Έχουν σαν συνέπεια τη διαφυγή ποσού αίματος από τον αριστερό κόλπο προς τον δεξιό, επειδή η πίεση στον αριστερό κόλπο είναι υψηλότερη απ’ ό,τι στον δεξιό.

Αυτό προκαλεί αυξημένη φόρτιση με αίμα και, επομένως, αυξημένο έργο της δεξιάς κοιλίας και αυξημένη ροή αίματος στην πνευμονική αρτηρία και την πνευμονική κυκλοφορία. Η αυξημένη ροή αίματος στην πνευμονική κυκλοφορία σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμες βλάβες των πνευμονικών αρτηριδίων, με αντιδραστική υπερπλασία του τοιχώματός τους και αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων, η οποία προκαλεί πνευμονική υπέρταση.

Πάντως, η εμφάνιση πνευμονικής υπέρτασης στη μεσοκολπική επικοινωνία είναι σχετικά σπάνια (συχνότητα 5%-10%) και συνήθως συμβαίνει σε σχετικά μεγάλη ηλικία, άνω των 15-20 ετών.

Η κλινική εικόνα

Τα περισσότερα παιδιά και οι ενήλικες με μεσοκολπική επικοινωνία δεν έχουν συμπτώματα, έχουν φυσιολογική ανάπτυξη και δεν εμφανίζουν εύκολη κόπωση. Η διάγνωση γίνεται συχνότερα με αφορμή τη διερεύνηση καρδιακού φυσήματος (το γνωστό φύσημα). Μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής μπορεί να συμβεί σε κάποια παιδιά αυτόματη σύγκλειση ή μείωση του μεγέθους ενός μεσοκολπικού ελλείμματος, με αποτέλεσμα να μη χρειάζεται μετέπειτα επέμβαση σύγκλεισης.

Υπάρχουν, όμως, και σπανιότερες περιπτώσεις μεγάλων ελλειμμάτων, με εκδήλωση στην παιδική ή και τη βρεφική ηλικία, υποτροπιαζουσών λοιμώξεων του αναπνευστικού ή συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Σπανίως μπορεί να υπάρχει και πνευμονική υπέρταση.

Η διάγνωση γίνεται με την ακρόαση, όπου ακούγεται το φύσημα, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, που μερικές φορές είναι χαρακτηριστικό, και το υπερηχογράφημα, που θέτει ή πιστοποιεί τη διάγνωση και τη σοβαρότητά της. Άλλες εξετάσεις που κατά περίπτωση χρειάζονται, είναι το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα και η μαγνητική καρδιάς.

Η πρόγνωση είναι άριστη. Πάντως, περιορίζεται η μέση ηλικία ζωής στις περιπτώσεις μη αντιμετώπισης, ενώ στις θεραπευμένες περιπτώσεις η πρόγνωση είναι παρόμοια με αυτήν του γενικού πληθυσμού.

Η αντιμετώπιση

Συνήθως δεν χρειάζεται καμία. Όταν αρχίσει η ροή αίματος από δεξιά προς τα αριστερά, τότε εφαρμόζεται θεραπεία που είτε είναι συντηρητική, με φάρμακα, είτε χειρουργική, με αποκατάσταση του ελλείμματος στο μεσοκολπικό διάφραγμα είτε επεμβατική.

· Σύγκλειση μεσοκολπικής επικοινωνίας διαδερμικά με ομπρέλα (επεμβατική αντιμετώπιση): Στο ΜΗΤΕΡΑ προσφέρεται η λύση της διαδερμικής σύγκλεισης της μεσοκολπικής επικοινωνίας με ομπρέλα, δηλαδή το κλείσιμο αυτής της τρύπας με μπαλονάκι. Συνήθως στην κλινική μας προτιμούμε για τους ασθενείς μας τη σύγκλειση της μεσοκολπικής επικοινωνίας με μπαλονάκι, όπως αυτή εφαρμόζεται από εξειδικευμένο επεμβατικό παιδοκαρδιολόγο, τη Δ/ντρια, κ. Αφροδίτη Τζίφα. Όμως, όταν αυτό είναι αδύνατο για τεχνικούς λόγους, προσφέρουμε πάντα τη χειρουργική τεχνική.

· Χειρουργική θεραπεία: Κλασική θεραπεία της μεσοκολπικής επικοινωνίας είναι η χειρουργική σύγκλειση. Αυτό γίνεται κλασικά με μέση στερνοτομή και σύγκλειση του ελλείμματος με αυτόλογο περικάρδιο. Αυτό όμως έχει σαν σχετικό μειονέκτημα την ύπαρξη μίας τομής μπροστά στο στέρνο. Γι’ αυτούς τους λόγους προσφέρεται η ελάχιστη επεμβατική σύγκλειση της μεσοκολπικής επικοινωνίας (Minimal Invasive Atrial Septal Defect Closure) με δεξιά μίνι θωρακοτομή με μικρή (4-6 cm) δεξιά υπομαστική τομή. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι ο μικρότερος χειρουργικός χρόνος (60-90 λεπτά), ο μικρότερος αναισθησιολογικός χρόνος, η μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο (3-4 ημέρες), η άμεση επάνοδος στην εργασία, στις αθλητικές ή άλλες δραστηριότητες, καθώς και το άριστο αισθητικό αποτέλεσμα.