Καλοήθεις παθήσεις του μαστού-Απαραίτητη η σωστή και έγκαιρη διάγνωση

Από τη Χριστίνα Τσιώνου,
Γυναικολόγος, Χειρουργός Μαστού, Διευθύντρια Β΄ Κλινικής Μαστού ΜΗΤΕΡΑ

Οι καλοήθεις παθήσεις του μαστού παρουσιάζονται αρκετά συχνά στις γυναίκες. Κατά κανόνα δεν αποτελούν σημαντικό κίνδυνο, όμως η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία τις προφυλάσσει από μελλοντικούς κινδύνους. Ποιες είναι, όμως, οι συνηθέστερες περιπτώσεις και πώς αντιμετωπίζονται;
Οι καλοήθεις παθήσεις του μαστού είναι πολύ συχνές. Αποτελούν μια ετερογενή ομάδα αλλοιώσεων με διαφορετικό κίνδυνο για μελλοντική εμφάνιση καρκίνου μαστού. Παρουσιάζονται ως ψηλαφητή μάζα, ως αψηλάφητο εύρημα σε μαστογραφία ή υπερηχογράφημα, ως σύμπτωμα όπως η αυτόματη έκκριση θηλής, ή είναι τυχαίο εύρημα σε ιστολογική διάγνωση για άλλο λόγο. Είναι σημαντικές διότι η σωστή διάγνωση και η σωστή επιλογή περιπτώσεων για χειρουργείο μπορούν:
1. Να ανιχνεύσουν βλάβες σε προδιηθητικό (in situ) στάδιο.
2. Να προσδιορίσουν μελλοντικό κίνδυνο για κακοήθειες.
3. Να αποτρέψουν έτσι μη αναγκαίες επεμβάσεις.
Η σπουδαιότερη κατάταξη των καλοήθων παθήσεων ανάλογα με τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού έγινε από τους Dupont και Page, οι οποίοι τις κατέταξαν σε μη υπερπλαστικές, υπερπλαστικές χωρίς ατυπία και άτυπες υπερπλασίες. Ο όρος ινοκυστικές αλλαγές ή o παλαιότερος ινοκυστική μαστοπάθεια μπορεί να αναφέρεται σε οποιαδήποτε από τις παραπάνω αλλοιώσεις. Είναι γενικός όρος χωρίς ιδιαίτερη κλινική σημασία.
Δ ι α γ ν ω σ τ ι κ ή π ρ ο σ έ γ γ ι σ η ψ η λ α φ η τ ή ς μ ά ζ α ς
Αρχίζουμε πάντα με το ιστορικό της ασθενούς και την κλινική εξέταση. Σε περίπτωση ψηλαφητού ευρήματος και αναλόγως της ηλικίας συνιστώνται μαστογραφία ή/και υπερηχογράφημα μαστών. Το υπερηχογράφημα μπορεί να χαρακτηρίσει αν μια βλάβη είναι κυστική ή συμπαγής. Οι συνηθέστερες καλοήθεις παθήσεις είναι οι εξής:
Κύστεις
Οι κύστεις είναι συχνές σε περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες 40 - 49 ετών. Η απλή κύστη μπορεί να διαγνωστεί με υπερηχογράφημα, όπου και χαρακτηρίζεται απλή ή σύνθετη. Για το χαρακτηρισμό μιας κύστεως ως απλής χρησιμοποιούμε αυστηρά κριτήρια. Με αυτά το υπερηχογράφημα είναι ακριβές για το χαρακτηρισμό μιας κύστεως στο 98% - 100%.
Οι κύστεις χαρακτηρίζονται σύνθετες όταν:
1) περιέχουν συμπαγή στοιχεία,
2) έχουν παχιά ισόηχα διαφραγμάτια,
3) υπάρχει παρουσία αγγειακού μίσχου,
4) υπάρχει μικροκυστική μικρολοβωτή εμφάνιση.
Η πιθανότητα συνοδού καρκίνου σε απλή κύστη είναι μηδαμινή, ενώ οι σύνθετες έχουν πιθανότητα έως 23% όταν περιέχουν αρκετά συμπαγή στοιχεία. Μπορεί να συστήσουμε απλή παρακολούθηση ή παρακέντηση και αναρρόφηση κυρίως στις ψηλαφητές κύστεις, τις συμπτωματικές. Όταν το περιεχόμενο είναι αιματηρό συνιστούμε χειρουργική αφαίρεση. Το ίδιο όταν υπάρχει υπόλειμμα της κύστεως μετά την αναρρόφηση. Η κυτταρολογική εξέταση δεν είναι απαραίτητη όταν το χρώμα του υγρού που αναρροφάται είναι καθαρό κιτρινωπό ή με απόχρωση του καφέ έως πράσινου. Σε περίπτωση συμπαγούς μορφώματος (έπειτα από μαστογραφία και υπερηχογράφημα), η αντιμετώπιση είναι ανάλογη της ηλικίας. Γενικά, κάθε συμπαγής βλάβη καλό είναι να αντιμετωπίζεται με την τριπλή προσέγγιση, δηλαδή την κλινική εξέταση, τον απεικονιστικό έλεγχο και τη βιοψία διά βελόνης. Αυτή είναι η βιοψία με τέμνουσα βελόνη (core biopsy) ή με λεπτή βελόνη (FNA). Σε περίπτωση μη συμφωνίας τους, προχωρούμε σε ανοικτή βιοψία.
Ινοαδενώματα
Είναι το πιο συχνό καλόηθες μόρφωμα στις νέες γυναίκες. Στην ψηλάφηση είναι ευκίνητο και δίνει την αίσθηση του καουτσούκ. Στο 15% των περιπτώσε- ων τα ινοαδενώματα είναι αμφοτερόπλευρα. Η υπερηχογραφική εικόνα είναι συνήθως χαρακτηριστική, στη μαστογραφία παρουσιάζεται ως ομαλό, λοβωτό μόρφωμα. Η διάγνωση όμως είναι ιστολογική. Η αντιμετώπιση και εδώ εξαρτάται από την κλινική εικόνα, την ηλικία και το μέγεθος. Τα ινοαδενώματα μπορεί να αφαιρεθούν όλα από την ίδια τομή όταν η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία.
Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, οι καλοήθεις παθήσεις του μαστού είναι πιθανό να παρουσιαστούν με έκκριση θηλής. Θεωρούμε παθολογική έκκριση την αυτόματη, από έναν πόρο, αιματηρή ή υδαρή. Η προκλητή από πολλούς πόρους και με χροιά καφεοειδή - πρασινωπή θεωρείται φυσιολογική, συνήθης σε πυκνούς μαστούς ή σε λήψη ορισμένων φαρμάκων και δε χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Μία από τις συνηθέστερες αιτίες αυτόματης έκκρισης είναι τα ενδοπορικά θηλώματα.
Ενδοπορικά θηλώματα
Τα ενδοπορικά θηλώματα κατατάσσονται σε δύο κύριες κατηγορίες: τα μονήρη (κεντρικά) και τα πολλαπλά (περιφερικά). Τα μονήρη αναπτύσσονται σε μείζονες (μεγάλους) πόρους κοντά στη θηλή. Καθώς μεγαλώνουν μέσα στον πόρο τον αποφράζουν και η απόφραξη σε συνδυασμό με αυξημένη έκκριση δημιουργεί κύστη. Τα πολλαπλά περιφερικά θηλώματα συναντώνται σε νεότερες γυναίκες, είναι περιφερικά στο μαστό, σε μικρότερους πόρους, δε συνοδεύονται συχνά από έκκριση και συνήθως προκαλούν ψηλαφητή μάζα. Το ενδιαφέρον είναι ότι πολύ συχνά αναπτύσσεται καρκίνος σε έδαφος πολλαπλών θηλωμάτων. Η μαστογραφική εικόνα δεν είναι ειδική. Στο υπερηχογράφημα μπορεί να φανεί ως μόρφωμα υπερηχογενές μέσα σε κύστη. Η γαλακτογραφία είναι βοηθητική για περιφερικά κυρίως θηλώματα, όπου εμφανίζονται ως έλλειμμα μέσα στον πόρο. Τελευταία έχουν αναπτυχθεί ενδοσκοπικές μέθοδοι για τη διάγνωση ή και την ενδοσκοπική αφαίρεση ενδοπορικού θηλώματος. Η θεραπεία είναι χειρουργική αφαίρεση του πόρου με σχήμα πυραμίδας από τη θηλή (κορυφή) προς την περιφέρεια (βάση). Καθετηριασμός του πόρου κατά τη διάρκεια του χειρουργείου είναι βοηθητικός. Τα περιφερικά θηλώματα εμφανίζονται συνήθως ως μάζα, οπότε γίνεται χειρουργική αφαίρεσή της.