Εγκυμοσύνη-Πότε χρειάζεται η αντιπηκτική αγωγή

Από την Ευφημία Π. Βρακίδου
Αιματολόγος, Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ


Κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής κύησης μπορεί να συμβούν διάφορες αλλαγές στο κυκλοφορικό της γυναίκας, που έχουν ως αποτέλεσμα τη φλεβική στάση, τη μεταβολή της ισορροπίας του αιμοστατικού μηχανισμού και επομένως πιθανά σημεία «υπερπηκτικότητας». Έτσι, με βάση και την κατάσταση της εγκύου, πρέπει να γίνεται ο σχετικός έλεγχος για την αντιμετώπιση τέτοιου είδους προβλημάτων.

Η «υπερπηκτικότητα» στην περίοδο της εγκυμοσύνης είναι αποτέλεσμα αφενός της αύξησης των παραγόντων της πήξης
και αφετέρου της μείωσης των φυσικών ανασταλτών της, όπως είναι η πρωτεΐνη C και ο περιορισμός της δραστηριότητας
της ινωδόλυσης. Τη φλεβική στάση ευνοούν διάφοροι παράγοντες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όπως είναι π.χ. τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων και η πίεση που προκαλεί η διογκωμένη μήτρα στα αγγεία της κοιλιάς. Επομένως, ο κίνδυνος μια γυναίκα να πάθει κάποια θρόμβωση ή εμβολή κατά τη διάρκεια της κύησης είναι περίπου 6 φορές μεγαλύτερος απ’ ό,τι σε μία γυναίκα που δεν είναι έγκυος και έτσι η πνευμονική εμβολή αποτελεί τη συχνότερη αιτία μητρικού θανάτου. Οι κυριότεροι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου στην κύηση είναι:

  • Ηλικία της μητέρας μεγαλύτερη από τα 35 χρόνια (διπλασιάζεται ο κίνδυνος).
  • Παχυσαρκία πάνω από 80 κιλά.
  • Καισαρική τομή και μάλιστα επείγουσα.
  • Ιστορικό φλεβοεμβολικής νόσου ή πνευμονικής εμβολής (ποσοστό υποτροπής 5% - 15%).
  • Αριθμός κυήσεων πάνω από 4.
  • Ακινητοποίηση, κιρσοί κάτω άκρων.
  • Προεκλαμψία.
  • Θρομβοφιλία συγγενής ή επίκτητη (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο).
  • Λοχεία.


Α π ο β ο λ έ ς κ α ι ε π ι π λ ο κ έ ς

Οι επανειλημμένες αποβολές (πάνω από τρεις ή κατά άλλους πάνω από δύο) είναι συχνό πρόβλημα που απασχολεί το 1% - 2% των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας. Τα αίτια είναι ποικίλα,
όπως:

  • Ανωμαλίες της μήτρας (5%).
  • Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες (5%).
  • Λοιμώξεις (5%).
  • Ορμονικοί παράγοντες (5%).
  • Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (35%).
  • Άλλα αντισώματα (5%).
  • Μετάλλαξη του παράγοντα V (παράγων Leiden).
  • Άλλες διαταραχές αιμόστασης (10%).
  • Χωρίς σαφή εξήγηση (20%).

Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα σχετίζονται συχνά με αποβολές του 1ου τριμήνου. Η συγγενής θρομβοφιλία έχει σχετιστεί κυρίως με αποβολές του 2ου τριμήνου. Σε ποσοστό 49% των γυναικών με επανειλημμένες αποβολές έχει αποκαλυφθεί κάποια μορφή θρομβοφιλίας και κυρίως του παράγοντα V (Leiden). Τελευταία φάνηκε ότι η μετάλλαξη τόσο του παράγοντα V (Leiden) όσο και της προθρομβίνης τριπλασιάζειτον κίνδυνο απώλειας του εμβρύου.
Διαταραχές στο γονίδιο της ομοκυστεΐνης έχουν συσχετιστεί με αποβολές κυρίως πρώιμα στην εγκυμοσύνη, ενώ η έλλειψη του παράγοντα ΧΙΙ βρέθηκε στο 2,9% των γυναικών με επανειλημμένες αποβολές.
Μαιευτικές επιπλοκές όπως η προεκλαμψία, η αποκόλληση του πλακούντα, η ενδομήτρια αναστολή της ανάπτυξης και το νεκρό έμβρυο οφείλονται σε θρομβώσεις των τριχοειδών του πλακούντα και έχουν συσχετιστεί με θρομβοφιλία.

Ο ι ο μ ά δ ε ς κ ι ν δ ύ ν ο υ

Χαμηλού κινδύνου ασθενείς

  • Οικογενειακό ιστορικό φλεβοεμβολικής νόσου.
  • Ασθενείς με έλλειψη πρωτεΐνης C ή πρωτεΐνης S ή ετεροζυγωτία παράγοντα Leiden με ή χωρίς ιστορικό φλεβοεμβολικής νόσου.
  • Ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς
  • Ασθενείς με ομοζυγωτία παράγοντα Leiden ή χωρίς προηγούμενο επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης ή οικογενειακό ιστορικό.
  • Ασθενείς με ένα επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης και θρομβοφιλία.
  • Ασθενείς με ιστορικό επανειλημμένων αποβολών ή βαριάς προεκλαμψίας ή και θρομβοφιλία.

Υψηλού κινδύνου ασθενείς

  • Ασθενείς με οξύ θρομβοεμβολικό επεισόδιο στην παρούσα κύηση.
  • Ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες.
  • Ασθενείς με έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ.
  • Ασθενείς με ιστορικό επανειλημμένων θρομβοεμβολικών επιπλοκών.
  • Ασθενείς με συνδυασμό θρομβοφιλικών παραγόντων με ή χωρίς επεισόδιο φλεβοεμβολικής νόσου.

Η α ν τ ι μ ε τ ώ π ι σ η

Προκειμένου να αποφασίσουμε το είδος της αντιπηκτικής αγωγής που θα δώσουμε για τη θεραπεία ή την προφύλαξη κατά τη διάρκεια της κύησης πρέπει να λάβουμε υπόψη μας:
α) την ασφάλεια του αντιπηκτικού που χορηγούμε για το έμβρυο και τη μητέρα,
β) την αποτελεσματικότητα του αντιπη-κτικού φαρμάκου και γ) το δοσολογικό σχήμα για τη θεραπεία του οξέος επεισοδίου ή για την προφύλαξη σε γυναίκες υψηλού κινδύνου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κατά τον τοκετό, αλλά και κατά τον θηλασμό.

1. Ασφάλεια του χορηγούμενου αντιπηκτικού για το έμβρυο και τη μητέρα:
Τόσο η κλασική ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες δε διέρχονται τον πλακούντα και συνεπώς θεωρούνται ασφαλείς για το έμβρυο. Αντιθέτως, τα κουμαρινικά διέρχονται τον πλακούντα και μπορούν να προκαλέσουν εμβρυϊκές ανωμαλίες και αιμορραγική διάθεση. Οι μητρικές επιπλοκές από τα αντιπηκτικά περιλαμβάνουν την αιμορραγία, την οστεοπόρωση και θρομβοπενία από την ηπαρίνη και τη νέκρωση δέρματος από τα κουμαρινικά.
2. Αποτελεσματικότητα αντιπηκτικών στην κύηση: Τόσο η ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες φαίνεται να είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία και στην προφύλαξη από θρομβοεμβολικά επεισόδια στην κύηση, με κάποιες επιφυλάξεις για τις γυναίκες με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες. Οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες φαίνεται ότι πλεονεκτούν σε σχέση με την κλασική ηπαρίνη, γιατί δε χρειάζεται τακτικός αιματολογικός έλεγχος.
Η ηπαρίνη ή οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες πρέπει να διακόπτονται 24 ώρες προ της πρόκλησης τοκετού ή της προγραμματισμένης καισαρικής.
Σε γυναίκες υψηλού κινδύνου μπορεί να συνεχιστούν μέχρι 4 - 6 ώρες προ του τοκετού. Επί αυτομάτου τοκετού δίνονται ειδικά φάρμακα που προφυλάσσουν από την αιμορραγία. Σημειώνεται ότι στις περιπτώσεις αυτές απαγορεύεται η επισκληρίδιος αναισθησία. Τόσο η ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες επαναχορηγούνται 12 ώρες μετά τον τοκετό. Όλα τα αντιπηκτικά φάρμακα είναι ασφαλή σε θηλάζουσες μητέρες.

Ε ι δ ι κ ή α ν τ ι π η κ τ ι κ ή α γ ω γ ή

  • Γυναίκες με επανειλημμένες αποβολές (πάνω από δύο) πρέπει να ελέγχονται για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Αν στις αποβολές περιλαμβάνονται μία ή περισσότερες του 2ου τριμήνου, πρέπει να γίνεται έλεγχος για συγγενή θρομβοφιλία. Επίσης, γυναίκες με ιστορικό βαριάς ή υποτροπιάζουσας προεκλαμψίας, καθυστέρησης ενδομήτριας ανάπτυξης, αποκόλλησης πλακούντα ή ανεξήγητου ενδομήτριου θανάτου πρέπει να κάνουν έλεγχο για συγγενή θρομβοφιλία και για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Οι γυναίκες αυτές χρειάζεται να λαμβάνουν κατά τη διάρκεια της κύησης χαμηλή δόση ασπιρίνης (100 mg) σε συνδυασμό με προφυλακτική δόση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη.
  • Γυναίκες ομόζυγες στην ομοκυστεΐνη πρέπει να λαμβάνουν φυλλικό οξύ προ της σύλληψης ή το νωρίτερο δυνατό μετά τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης.
  • Γυναίκες με θρομβοφιλικές διαταραχές, και
    1. πολλαπλές αποβολές
    2. εμβρυϊκό θάνατο 2ου ή 3ου τριμήνου
    3. προεκλαμψία, ενδομήτριο θάνατο ή αποκόλληση πλακούντα: συνιστάται να λαμβάνουν χαμηλή δόση ασπιρίνης σε συνδυασμό με προφυλακτική δόση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη και αντιπηκτική αγωγή κατά τη λοχεία.
  • Γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και ιστορικό φλεβοθρόμβωσης λαμβάνουν μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή λόγω αυξημένου κινδύνου υποτροπής. Στην εγκυμοσύνη συνιστάται θεραπευτική δόση και μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή κατά τη λοχεία.
  • Γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα χωρίς ιστορικό θρόμβωσης ή αποβολής θεωρούνται αυξημένου κινδύνου για θρόμβωση και πιθανή αποβολή. Συνιστώνται προφυλακτική δόση ηπαρίνης ή χαμηλή δόση ασπιρίνης.

Πρέπει να τονιστεί ότι οποιοδήποτε από τα πιο πάνω προβλήματα εντοπίζεται σε μια έγκυο ή σε μια γυναίκα που έχει αποβάλει και θέλει να προχωρήσει σε επόμενη εγκυμοσύνη μπορεί να αντιμετωπιστεί με επιτυχία, αρκεί να αναζητηθούν τα αίτια και να ακολουθηθεί η απαραίτητη αγωγή.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Kivotos tou KosmouFollow us on FacebookΑλφα-lab

ΛΗΤΩ Μαιευτικό, Γυναικολογικό & Χειρουργικό Κέντρο Α.Ε., Μουσών 7 - 13 Αθήνα, Τ: 210 690 2000
© Copyright 2007-2011 ΛΗΤΩ. All Rights Reserved